痛风急性发作时的药物治疗，一文总结

2019-05-28

痛风是尿酸盐晶体沉积所致的一种炎症性疾病，绝大多数痛风发生在第一跖趾关节。

夏天吹空调、冬天保暖差、大量饮酒、暴饮暴食，是诱发痛风发作的常见因素。

痛风急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状，非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素是常用药物。

这三类药物之间有何区别，临床应如何选择？

特别提醒：痛风急性发作后，应抬高患肢，局部冰敷，卧床休息，不可按摩和热敷。

一、用药时机

痛风一旦急性发作，应在 24 小时内使用抗炎镇痛药物。有研究显示，超过 36 小时再服用秋水仙碱效果较差。

欧洲痛风诊疗指南认为最好在发作后 12 小时内开始药物治疗，并强烈推荐痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。

二、用药原则

1、首选非甾体抗炎药，次选秋水仙碱，可选糖皮质激素。（见下图）

2、心血管风险较高者，宜选用布洛芬、萘普生等非甾体抗炎药；消化道出血风险较高者，宜选用依托考昔、塞来昔布等非甾体抗炎药。

3、肾和肝功能不全者禁用秋水仙碱；正在使用他汀、克拉霉素等药物者，避免选用秋水仙碱。

4、不能耐受非甾体抗炎药和秋水仙碱的患者，可选用糖皮质激素；肾功能不全者，可优先选用糖皮质激素。

5、非甾体抗炎药可与秋水仙碱联用；秋水仙碱可与糖皮质激素联用；非甾体抗炎药尽量避免与糖皮质激素联用。

三、非甾体抗炎药用法用量和选择

非甾体类抗炎药，通过抑制环氧酶（COX），阻滞炎性介质前列腺素的合成，而发挥抗炎和镇痛作用。

1、用法用量

非甾体抗炎药，早期（发作后前 2 天）足量使用，症状缓解后迅速减至常规剂量，1~2 周内停药。

例如：依托考昔用于急性痛风性关节炎时，剂量为 120 mg，每日 1 次，最长使用 8 天；用于骨关节炎时，剂量为 30 mg，每日一次。

2、药物选择

非甾体抗炎药分为：

①非选择性 COX 抑制剂：布洛芬、萘普生、萘丁美酮、吡罗昔康等；

②选择性 COX-2 抑制剂：美洛昔康、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等。

非选择性 COX 抑制剂引起消化道溃疡或出血的风险大于选择性 COX-2 抑制剂。因此，既往有消化道溃疡病史、年龄＞65 岁或正在服用小剂量阿司匹林的患者，建议选用选择性 COX-2 抑制剂。

选择性 COX-2 抑制剂引起心肌梗死、脑卒中的风险大于非选择性 COX 抑制剂。因此，禁用于缺血性心脏病、卒中患者，慎用于明显心血管危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟）患者。

用于痛风急性发作时，非甾体抗炎药的剂量较大，可联用质子泵抑制剂。

四、秋水仙碱的用法用量和选择

秋水仙碱，主要通过抑制中性白细胞的趋化、粘附和吞噬作用、抑制磷脂酶A，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯、抑制局部细胞产生白介素等，而发挥抗炎作用和镇痛作用。

1、用法用量

国内秋水仙碱的常用规格为 0.5 mg/片。

起始口服负荷剂量 1.0 mg，1 小时后追加口服 0.5 mg；12 小时后，按照每次 0.5 mg，每天 1~3 次口服。

低剂量秋水仙碱（1.5~1.8 mg/天），与高剂量秋水仙碱相比（4.8～6.0 mg/天），有效性无差异，不良反应发生率更低。

2、药物选择

秋水仙碱是 P 糖蛋白和 CYP3A4 的底物。

因此，秋水仙碱在与Ｐ糖蛋白抑制剂或 CYP3A4 抑制剂合用时，应减少秋水仙碱的剂量；正在使用克拉霉素、地尔硫卓、环孢素等药物者应避免使用秋水仙碱。

秋水仙碱可引起肌肉、周围神经病变。

秋水仙碱与他汀降脂药、贝特类降脂药、环孢素、地高辛合用，已有引起肌病和横纹肌溶解症的报道。

作为一种抗癌药物，秋水仙碱可引起骨髓抑制。

秋水仙碱与糖皮质激素合用，糖皮质激素可减轻秋水仙碱的骨髓抑制作用。

五、糖皮质激素的用法用量和选择

糖皮质激素，主要通过抑制巨噬细胞和白细胞向炎症区域的游走、抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放及炎症化学中介物的合成和释放、防止或抑制细胞介导的免疫反应等，而发挥抗炎和镇痛作用。

1、用法用量

口服皮质类固醇类药物（剂量等效于泼尼松龙 30~35 mg/天，3~5 天），或关节内注射皮质醇类药物。

2、药物选择

避免选用长效激素，如地塞米松等。（见上表）

口服糖皮质激素的患者，特别是正在使用小剂量阿司匹林的患者，应联用质子泵抑制剂，以预防胃溃疡的发生。

肾功能不全患者，尽量避免使用非甾体抗炎药和秋水仙碱，可选用糖皮质激素。

糖皮质激素不宜用于活动性消化性溃疡病、高血压、糖尿病、霉菌感染、较重的骨质疏松症等患者。

特别提醒：降低血尿酸的药物，必须待急性症状完全控制之后。