杨丽霞：NSTE-ACS的介入治疗策略

非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）的病理机制与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）不同，因此不主张溶栓治疗，而以介入治疗为主。治疗方法包括血运重建和抗缺血治疗。长期以来，大量的临床研究（FRISC-2、TACTICS-TIMI18）均提示介入治疗的效果优于保守治疗，能够降低心肌梗死和死亡联合终点，特别是对高危患者而言，但少数研究（ICTUS）提示早期介入可增加患者终点事件。那么到底何时进行介入治疗才是对患者有益的呢？在此就这一问题进行综述。

作者：杨丽霞 郭瑞威

单位：解放军昆明总医院

NSTE-ACS的危险分层

NSTE-ACS危险分层主要基于长期的临床研究，首先要考虑的是患者临床特征，例如年龄、原有基础的左室功能、冠脉解剖、糖尿病及肾肺功能异常等其他并发症；然后是患者的心绞痛特点，其次是心电图或动态心电图（有无心肌缺血表现及ST段和T波改变），最后是生物标志物（TnT和I）与生化指标（C反应蛋白、BNP或NT-proBNP）。

目前指南推荐的评分工具有TIMI、PURSUIT、GRACE等。TIMI评分预测终点事件的危险因子包括：①年龄≥65岁；②至少3个冠心病危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）；③冠状动脉血管造影狭窄>50%；以前有PCI或者CABG史；④ST段改变（偏离≥0.5mm）；⑤严重心绞痛症状（24小时心绞痛≥2次）；⑥7天内应用过阿司匹林；⑦心肌酶升高［CK-MB和（或）cTn］。TIMI评分系统总分0～7分，低危：0～2分；中危：3～4分；高危：5～7分。

PURSUIT评分预测终点事件的危险因子包括：①年龄；②性别；③心绞痛的症状；④ST段压低；⑤心力衰竭征象。GRACE评分预测终点事件的危险因子：①年龄；②Killip分级；③动脉血压；④心率；⑤ST段压低；⑥心搏骤停；⑦血肌酐水平；⑧心肌特异性肌钙蛋白。GRACE评分总分为0～258分，GRACE评分>140分为高危。同时推荐使用CRUSADE评分评估患者的出血风险。

AHA/ACCF指南对不稳定心绞痛（UA）/NSTEMI的危险分层作出了明确规定，内容见表1。

NSTE-ACS介入治疗的指南推荐

NSTE-ACS治疗策略分成三类：保守治疗策略、紧急侵入策略及早期侵入策略。符合下列标准者可被视为低危患者，除非出现新的临床情况，一般不应接受早期侵入性评估：①无再发胸痛；②无心衰体征；③初始心电图及其后6～12小时心电图正常；④就诊及其后6～12小时肌钙蛋白水平正常，通过危险计分判定为低危的患者也支持采取保守治疗策略。

符合下列特征者应采取紧急侵入性策略：①难治性心绞痛（如无ST段异常的进行性心肌梗死）；②强化抗心绞痛治疗后仍有胸痛再发，并伴ST段下移>2mm或T波深倒；③有心力衰竭或血流动力学不稳定（休克）的临床症状；④存在威胁生命的心律失常（心室颤动或室性心动过速）。对于此类患者，在接受导管检查前还应使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（如替罗非班）。

符合下列特征的患者应采取早期侵入性策略：①肌钙蛋白水平升高；②存在动态ST段变化（>0.5mm）或T波改变（症状性或无症状性）；③糖尿病；④肾功能减退［GFR<60ml/（min·1.73m²）］；⑤左室射血分数减低（<40%）；⑥早期梗死后心绞痛；⑦经皮冠脉介入治疗术后6个月内；⑧既往曾行冠脉搭桥术；⑨据危险计分评估为中到高危的患者。心脏导管检查具体时间可根据当地医院条件，但应在72小时内完成。如无明显的出血危险，对于肌钙蛋白升高、有动态ST/T变化或糖尿病患者，在接受导管检查前也应给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。

美国、欧洲及中国指南均作出了相应推荐，内容如下：ACC/AHA指南血运重建建议：Ⅰ类建议UA/NSTEMI患者有顽固心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时（没有严重并发症或早期有创禁忌证），有指征采用紧急有创策略（2小时）（证据：A）；对初始状态稳定，但发生临床事件风险增加的UA/NSTEMI患者，有指征采用早期有创策略（证据：B）。Ⅱa类建议对初始稳定的高危患者，可以优先选择早期有创策略（就诊后12～24小时）而不是延迟有创策略。对于非高危患者可以选择延迟有创策略（证据：B）。

ESC指南对有创评估和血运重建建议：该指南推荐顽固性心绞痛、合并心衰及致命性心律失常或血流动力学不稳定患者进行紧急冠脉造影（<2小时）（I，C）；GRACE评分>140分或符合至少一条高危标准的患者进行24小时内早期有创策略（I，A）；反复发作的症状，且符合至少一条高危标准的患者在72小时内进行介入治疗（I，A）。高危标准包括TnT或I升高、动态ST或T波改变、糖尿病、肾功能异常、左室功能降低、梗死后心绞痛、心肌梗死病史、6个月内PCI或CABG病史及GRACE评分109～139。此外，指南不建议对非显著病变患者进行PCI，不建议对低危患者进行有创检查。

中国NSTEACS指南和专家共识：高危患者主张症状发作72小时内造影和血运重建，心肌缺血极高危患者推荐紧急介入治疗（2小时内），GRACE评分>140分合并多项其他高危因素者推荐早期介入治疗（24小时内）。早期稳定但发生临床事件高风险患者，建议进行早期介入治疗，推荐低危患者延迟介入治疗。

总之，在NSTE-ACS的治疗中应该遵循指南，Yang等研究了中国NSTE-ACS患者中应用国际指南的疗效，来自142家医院的9953例中国NSTE-ACS患者入选，按照最新的国际NSTE-ACS指南进行介入治疗和抗血小板治疗，63.1%的患者进行了血管造影，58.2%的患者接受了PCI。然而，40.6%的患者未接受早期风险评估，而极高危患者的PCI比例最低（41.7%）。11.1%的极高风险患者和26.3%的高风险患者能在推荐时间内进行PCI。在2小时内接受PCI的患者无论在高风险还是极高风险患者中死亡率均较高。88.3%的患者接受了早期双重抗血小板治疗。表明中国NSTE-ACS患者的临床管理与指南推荐之间仍存在显著差异，需要进一步改进，以降低NSTEACS的死亡率。