论伤寒论剂量与煎服法的关系

    伤寒论的剂量及煎服法历来倍受争议，下面立足于原文进行梳理，结合临床实际，谈一谈煎服法不同对今人剂量折算的影响。

一、煎服法举例解读

 　  桂枝汤

 　  桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘

 　  右五味，  咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

   　据柯雪帆教授考据,东汉一两为今之15.625克,此依据出土东汉"大司农权"考据得出,本篇按此论。对应上方大概即是:肉桂45g ,赤芍45g, 烤甘草30g,鲜生姜45g,大枣60g (桂枝当为今之肉桂去粗皮，外感用今之桂枝代效佳，甘草炙乃放火中烤黄,参考厚朴枳实炙法,非今之蜜炙,生姜干姜本是一物,炮制不同,而药用有异,生药伤寒论仅此一味，生姜即为鲜生姜,厨房常备之物)。

　　上述药物咀三味，咀三味指桂枝芍药甘草，古药非切片，块大，须称后泡软，嘴咬碎，水七升即1400ml，225g 的药加1400ml的水，笔者亲试，刚好合适。微火，古用柴火灶，微火比今燃气灶最小火要大，保持小沸，直至药汁煎至600ml，用时大约40-60分钟。去滓,适寒温,服一升(200ml)。到这里请注意，没有说要一天服三次!这是今人迷惑的关键。今人服法或日2服，或日3服，读古书时以习惯思维代入，理解成:服一升，日三服。然后就算成桂枝汤中桂枝剂量为45克。事实上，细看各方煎服法，凡是一日需多次服的，或一日就将药喝完的，仲景会特别注明，如“日三服”（见白虎加人参汤方）、“日再服”(见桂枝二麻黄一汤方)、“顿服”（见干草甘姜汤方）都会特别注明。“若不汗”以下全是外感病汗法特殊服法，切勿与常规服法相混，仲景明言:停后服，不必尽剂。言下之意，可将药汁倒掉，明后两天不需再服了，这个“后”指的是常规服法的'明后两天’，汗服法的'半日许’。

　　同样是桂枝汤，234条阳明病篇的桂枝汤后面的服法，就是桂枝汤的常规服法：煮取三升，去滓。温服一升，须臾，啜热稀粥一升，以助药力取汗。桂枝汤各条有些直接写“用前第十二方”后无煎服法，是省略按前法。如果有特别写煎服法，或许皆另有所指。通共有四种服法。

二、每日一服的证据

　　[63]发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。

　　[65]发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓半斤 桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 大枣十五枚，擘。 右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

　　麻杏甘石汤服法：温服一升。

　　苓桂甘枣汤服法：温服一升，日三服。

　　有什么不同？一个是不接日三服，一个是后接日三服。前者有省略，后者因为特殊而点明日三服。省略的是什么？不能是日再服，不能是日三服，也不能是顿服，只能是日一服，日一服是常规，故省略。

       再来一个间接证据，这个说得比较明显：《千金》内补当归建中汤 治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩病引腰者，不能食饮。产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。当归四两 桂枝三两 芍药六两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚。右六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽，

      分温三服，通常是日一服，如果要一日服完，会特别交待－－一日令尽。

　　或曰，此伤寒论文书错漏。但错漏一二处或有，此漏彼全，此全彼又漏，少见，不合理。

三、由煎服法引出的剂量问题

　　桂枝汤（桂枝标准计量15g/日） 桂枝煎了三两45克，但一天只用了15克（桂枝汤一服即汗出病差，常有的事，剩余的都是备用）。因此今人开桂枝汤给患者时，一天的用量，桂枝当为15克,而不是45克。桂枝汤其实并不适合举例，因为其本身就是最特殊的汗服法，不定量。我们再看另一些例子：

　　茯苓桂枝甘草大枣汤 （桂枝标准计量60g/日）桂枝四两60克 ，煮取三升，温服一升，日三服。今人开方，一天的剂量，桂枝当为60克，而不是15克了。

　　茯苓桂枝白术甘草汤 （桂枝标准计量15g/日）桂枝三两45克，煮取三升，分温三服，（日一服），是分三天服。45克是三天的量，每天桂枝量为15克。

　　今人所用伤寒方，没重视日一服日再服日三服顿服之别，剂量多有错误。仲景的煎服法都有其特殊意义，有待后人挖掘。今人不按伤寒法煎服或亦可，但折算伤寒方日用量时，不能单纯看方子后面写几两，而是应当结合煎服法的不同，综合取量。

四、关于去滓再煎

　　[96]伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗 甘草炙 生姜各三两,切 大枣十二枚,擘。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

　　去滓再煎一直不被今人理解，可见古人对火候的要求非常严格，甚至丹界有“传药不传火”的说法。药物在水中煮时间太短不行，太长也不行。伊尹创汤液，也是厨师的祖师爷，火候不好菜不好吃，煎药也是这样。仲景这么用，道理我们说不出来，但只要实践有效就说明有重视的必要。目前学界已有不少关于这方面的论文，有实验室实验，也有医者在临床中得验。值得学者亲自尝试。

　　除小柴胡外，去滓再煎的仍有半夏泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。均为和解剂。想一想，为什么？

五、疑问

　　按本篇观点折算日用量，剂量普遍减小了－－如大青龙汤麻黄用量从90g减至30g,大承气汤大黄用量从60g减至30g,较为让人接受。但仍然不是没有疑问：

1．有些剂量仍显过大

　　以小柴胡汤柴胡日用量为例：柴胡半斤（15*8＝120g），煎取三升，温服一升，日三服，每天的剂量达到120g，这仍是今人难于接受的看法，但这都是就心理来说，实际会怎样，要亲试才知，毕竟柴胡属和解剂。

2．有些药用量显得比较颠覆

　　以麻黄在方中日用量为例，大青龙汤30g/日，小青龙加石膏汤45g/日，麻附甘30g/日。麻附甘不是说微发汗吗？怎么麻黄剂量和大青龙一样大？小青龙加石膏麻黄剂量居然超过了大青龙？或许只能从药物配伍中找到解释。

　　重新定义每日剂量后，其可行性、合理性、必要性，需结合临床实际重新思考。 

六、总结

　　服法有三类：

　　第一类：常规服法－－日一服，分多日服完。用词如：温服一升、分温再服（注：与日再服不同）、分温三服。

　　第二类：特殊服法－－一日多次或一日一次全部喝完。用词如：日三服，日再服，日再夜一服，日三夜一服，昼三夜二服，日十服（泽漆汤），顿服。

　　第三类：最特别服法－－部分方汗吐下服法，以取汗吐下为效。用词如：更复服、止后服、取下为效、不必尽剂。（虽同属汗吐下方，但并不是所有的汗吐下方都适合用此法。以汗法为例：如大小青龙，原书没有提到频服法，大青龙反而警告慎汗）

　　

　　现实临床中，最常见的用量是：一两统统按3克计（无视服法之异），每日一剂，每剂煎两次，每日服两餐，通常也能大部分有效。但是，有效能代表常规，但不能代表标准。了解伤寒论原书原本的煎服法，原本的每日用剂量，明白现行理论存在的误区，对于致力于经方学习的学者，十分有必要。