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半夏、生姜、甘草三泻心汤辨析 医贯 今天 半夏泻心汤证的病机是什么？是脾胃气虚，湿热内蕴。它的证候特点是：心下痞满，干呕或呕吐，肠鸣下利，舌苔黄白相兼而腻，脉象弦滑而不缓。“心下痞满”，是自觉症状，《伤寒论》151条解释说：“按之自濡，但气痞耳。”“按之自濡”是喜按，而不是拒按，这一点在诊断上很重要，是脾胃气虚的表现，但是虚的不严重，不需要大补。而对于“湿热内蕴”的理解，从临床上看，脾不升则生湿，胃不降则生热，湿热阻滞则有痞满的感觉。胃热浊气不降，故有干呕或呕吐；脾湿清气不升，故有肠鸣下利。“心下痞满”是主要症状，“干呕或呕吐”次之，“肠鸣下利”再次之。文献资料显示，这里所说的“心下痞满”，不仅是指“心下”，多数是“胸脘”。根据这些主症与次症，舌苔黄或白而腻，这是诊断“湿热内蕴”的重要依据。如果舌苔不是这样，无苔是阴虚；白滑如水苔是水气不化；苔如积粉，是疫戾之邪，均不是半夏泻心汤的适应证。关于脉象，《伤寒论》上没有说。有的书上写弦滑数，有的书上写弦滑有力。按照后世医家对湿热证的脉象解释，它的特点是“脉无定体，不拘一格”。结合临床，笔者的体会是弦滑而不缓。弦滑是湿热的表现，为什么不说“数”呢？从临床上看，应用半夏泻心汤证数脉不多见，言“不缓”是有点数或接近数象，但不是主脉。主要体征是舌苔黄白相兼而腻，从证候指证上讲，舌诊比脉象更具分量。为此，笔者对半夏泻心汤的应用指证拟为：“心下痞满、呕恶泄泻、苔黄白腻”十二个字，其中“心下痞满，苔黄白腻”八字是重点。干呕或呕吐只是说明胃气上逆，或是呃逆，或是倒饱，而不一定就是干呕或呕吐。这里需要说明的是，胃痞的主症是“心下痞满”，但有隐隐作痛者，这在临床上并不少见，并非绝对不痛，这与湿热内蕴、中焦气机不通有着密切关系。 生姜泻心汤，就是半夏泻心汤加上四两生姜，干姜减为一两。它的证候如《伤寒论》157条所云：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干嗌食气，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”其主要症状是“干嗌食气、下利”。这些症状都是水气作祟，在原半夏泻心汤的基础上，加入四两生姜，干姜减一点量，生姜与干姜相比，生姜散湿，干姜温化，目的是散水气，行湿气，水气散了，才能胃气温和，无上逆之虞。《岳美中医案集》中有生姜泻心汤案，它的主症就是“干嗌食臭，腹中雷鸣”，下利应灵活解释，多为大便不成形，不能仅理解为痢疾。 甘草泻心汤，是半夏泻心汤去人参，甘草加至四两。见《伤寒论》158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。”其主要症状为“腹中雷鸣、下利”。又是误下，而且是两次，致使“其痞益甚”，这是由于“胃中虚，客气上逆”所致。这里不是“痞”，而是“鞕”。“鞕”与“硬”同义，坚的意思，说明要比“按之自濡”的痞重，但也只是程度上的不同，而没有本质上的差别。所以只是将半夏泻心汤的人参去掉，加重甘草的用量，半夏泻心汤用的炙甘草是三两，而此方加到四两，仅仅加了一两，目的在于补虚缓中。 REF:毛德西.半夏泻心汤及其类方析义[N].中国中医药报,2017-07-06(004). 半夏泻心汤的病位证素是脾、胃，病性证素是湿、气虚、气滞，那么可以组成的证候名称是脾胃气滞湿盛和脾胃气虚。所谓“痞”，即不通之意，胸脘痞闷皆不通之象，是为气滞。肠鸣漉漉、腹泻缘于脾胃水湿停聚、气化无权，倦怠、神疲乏力在于脾胃气虚。从方剂组成而论，半夏泻心汤中半夏消痞散结，能通气滞，干姜除湿，助半夏破其气滞，而人参、大枣、甘草则培补中气，治其气虚。半夏泻心汤相当于基本方。 生姜泻心汤病位证素是胃、肝、脾，病性证素是气滞、湿、阳虚、饮，可以组成的证候名称是脾胃阳虚、饮停中焦、肝胃气滞。在三个泻心汤中，生姜泻心汤尤其注重气滞，方中生姜用量达到“四两”之多，意在驱浊开滞，如《长沙药解·生姜》所云：“降逆止呕，泻满开郁，入肺胃而驱浊，走肝脾而行滞，荡胸中之瘀满，排胃里之壅遏，善通鼻塞，最止腹痛，调和脏腑，宣达营卫，行经之要品，发表之良药。”生姜之用，在于解郁解滞。同时，生姜泻心汤也注重肝胃不和。其人饮食无味却干噫食臭，这显然不是食滞导致的，从肝胃不和解释更为合理。肝胃不和，木气横冲犯胃，胃失和降，致使轻微胁痛、干噫食臭，正如黄元御所云：“以汗后中气虚寒，水谷不消，胃逆脾陷，土木皆郁。脾陷而贼于乙木，则腹中雷鸣而下利”。《吴鞠通医案·湿温》记载一病案：“王，三十三岁，壬戌四月二十二日，证似温热，但心下两胁俱胀，舌白，渴不多饮，呕恶嗳气，则非温热而从湿温例矣。用生姜泻心汤之苦辛通降法。”其中，“心下两胁俱胀”在于肝气失于条达，肝气横冲犯胃，因而出现呕恶、嗳气等胃失和降的症状。病案中以生姜泻心汤治之，一则说明生姜泻心汤与湿有关，气机郁滞；二则说明了生姜泻心汤也注重肝胃不和。至于生姜泻心汤治疗脾胃阳虚水停，前人已有论述，兹不赘述。 甘草泻心汤的病位证素是胃、心神，病性证素是湿、气滞、热、阴虚，可以组成的证候名称是中焦湿热气滞，兼阴虚热扰心神。甘草泻心汤与半夏泻心汤都能治疗中焦气滞湿盛，但甘草泻心汤还可兼治虚热上扰。产生这种差异的原因在于，甘草泻心汤的甘草有“四两”之多，这是关键，如《本草思辨录·甘草》云：“甘草特以补胃，故炙用。炙用而以甘草泻心名汤者，甘草之奏绩可思也。”甘草泻心汤重用甘草在于补胃，胃气空虚，邪热上乘，即“但以胃中虚，客气上逆”，故重用炙甘草、大枣、生姜、半夏补胃气而降浊阴，黄芩、黄连清其热。 综上，三泻心汤各有侧重，半夏泻心汤侧重于湿和气滞，生姜泻心汤侧重于胃中气滞、肝胃不和，甘草泻心汤侧重于湿热、虚热上扰，但三者都不离中焦气滞。 |
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