|
国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号 几个月前，曾在科里进修的老师发来一组图片，问我如何解释一个病人同时发生了前后循环的梗死。这是以前没遇到过的。我一看，前循环是典型的AChA梗死，后循环则是PCA供血区域的梗死。顿时感觉脑袋里一亮，那感觉犹如小时候背的诗句终于遇到了合适的场景，很高兴地回复：AChA优势型供血的情况下，单独的AChA梗死就能解释。 为何这么自信？因为我对AChA的前世今生（即胚胎发育和成年变异）实在太熟了。就像儿时背的诗句，平时想不起来，但有用的时候能很快脱口而出。 利用胚胎学知识，阅片无需破万张，也能轻松把握重要而多变的AChA。 01 脑血管里没落的贵族 如果让我用一句话概括AChA的特点，那便是“脑血管里没落的贵族”——祖上显赫，负责很大比例脑组织的供血(territory)，但在成年后脑组织占的供血比例不大，不过都在核心区！梗死导致的问题可能很严重。犹如像皇宫边上的一个小破院子，地方虽不大，但没人敢强拆。为何这么说？且听我慢慢分解。 02 AChA的胚胎学故事 胚胎早期，脑组织还被称为“脑泡”的时候，营养有两个来源，除了直接来自于血供，还有脑脊液扩散。脑脊液里的营养哪来？供应脉络膜的血管。因此，在胚胎早期，脉络膜动脉相对其他血管很粗大，包括供应侧脑室脉络丛的AChA。而大脑中动脉那时候还没出现，或者说只是大脑前动脉的一条小分支，待上帝将它选中发育为大脑中主干（如下图）  5周胚胎部分血管发育事件简述，注意脉络膜前动脉（图片来自neuroangio.org） 特点1：走行方向 有了上述铺垫，我们不难得出AChA的第一个特点：无论如何变异，其大致走行都是指向侧脑室脉络丛。这是AChA和后交通动脉（Pcom）鉴别的一个要点，Pcom是指向小脑幕顶端。成人里，“脉络丛染色”是帮助我们辨别AChA的一个征象。 特点2：相对固定的发出点 前面一篇笔记里提到，在胚胎早期，大脑的血管都来源于颈内动脉。那时候的颈内动脉，在眼动脉以远分为两个大干：头侧干(Rostral division/ramus)和尾侧干(Caudal division/ramus)，而AChA是头侧干的第一条分支——这是爬行类以上所有物种的特点。尾侧干的近端是未来的后交通动脉。   胚胎期的颈动脉在眼动脉以远分为两个大干：头侧干和尾侧干 所以，AChA的第二个特点：绝大多数时候是颈内动脉头侧干的第一条分支，也就是说，AChA在ICA上的发出点在Pcom以远。但其发出点会有变异，花样还不少，可能性有以下4种： 1 从MCA发出。胚胎期，未来的MCA可以是AChA的一条分支，随着MCA增粗，看起来MCA是主干后，AChA就成了MCA的分支。  （数据来自书籍Surgical Neuroangiography） 很奇怪，自1954年Carpenter的研究后，就再也没有AChA起自MCA的报道，所以未能找到实证图。为了佐证“MCA可以是AChA的一条分支”，我找到一篇文献，副大脑中动脉起自AChA，见下图。  副大脑中动脉起自AChA （图片来自Uchino A et al, Neuroradiol J. 2016 Apr;29(2):106-9） 2 从Pcom发出。胚胎期的血管是一个网，哪根留下哪根退化，总体上遵循“用进废退”的原则，但有时也会“绕弯”。请看下图的左边，虚线是胚胎时期可能存在的血管连接，正常情况下都会退化，大家可以自己数数有多少种“绕弯”方式。编号1的那段血管未退化，AChA就是从Pcom上发出，可能是单干从Pcom发出，也有可能是双干。 对于Pcom上的动脉瘤，我们经常选择牺牲Pcom。如果AChA是从Pcom上发出，就不能这么做了！  AChA和PCA胚胎期可能存在血管吻合示意图 （图片来自Chi-Jen Chen and A. James Barkovich，AJNR 19:1758–1760, October 1998） AchA起自Pcom （来自书籍Surgical Neuroangiography）   AChA双干起源：同时起自ICA和Pcom （来自南非Allen Taylor教授讲课课件） 3 不是ICA在Pcom以远的第一条分支。因其他小分支未退化，AChA可能不是颈内动脉头侧干的第1分支，但这种情况需借助放大系统或肉眼才能看到，普通造影上难以看清。对于单纯做介入的医生，这可能不是事儿，但对于手术的医生，这时候就需要认真辨认脉络膜前动脉了。 4 先于Pcom发出。若要说为什么，只能是上帝调皮，违背“经济原则”，在血管网中挑了根比较远的来供应AChA负责的区域。这种情况非常罕见，我自己检索只找到两篇相关报道。   在Pcom近端发出的AChA （上图：来自Choi C Y , Lee C H . Journal of Korean Neurosurgical Society, 2012, 52(3):240-242.；下图：来自Nishio A et al Interv Neuroradiol. 2009 Mar 31;15(1):73-6.） 特点3：供血范围重要且多变 随着脑组织增多，胚胎时期的AChA供血区域也不仅局限于侧脑室脉络丛了。于是有了它的第三个特点：供血范围涉及端脑、中脑、后脑——这个特点在脑部的血管里是独一无二的，这使得发育过程中，AChA在“抢地盘”上同时和ACA、MCA、PCA三位大地主竞争平衡！所以： 1 AChA闭塞的患者，可能没有任何梗塞，也有可能发生大范围梗塞。 2 对于烟雾病的患者，AChA增粗会非常明显。 3 AChA无论多细，也不要想着牺牲它。  AChA供血区域列表 烟雾病的患者中增粗的AChA（宣武病例） 在供血区域竞争上，和AChA争得最凶的当属PCA。一般来说，二者供血的交界是侧脑室脉络丛，AChA和PCA发出的脉络膜后外侧动脉(LP-ChA)在此发生吻合。大多数时候，AChA可能完全不染指枕叶的供血，这种情况，叫“PCA优势型”；也有可能把PCA对中脑和枕叶的供血完全接管，这种情况，叫“AChA优势型”，这种情况较少见，下面是几个例子。 AChA优势型供血，右图显示椎动脉造影时右侧PCA供血区“缺了一块”，没有前循环造影时，不要误以为此处发生了脑梗死哦 （图片来自Abrahams et al, Neurosurygery volume 44(6), 1999, 1308-1314） 03 脉络膜点和栓塞策略 相信大家都听说过“脉络膜点(plexal point)”这个概念，它指的是AChA走行中进入侧脑室的点，影像上，AChA在脉络膜点会有一个明显弧度向外（前后位）、向下（侧位）的拐弯。过了脉络膜点，一般就没有什么重要的分支发出了，即便有，也可以由来自后循环的吻合血管供血，可以比较放心地将其闭塞或结扎——但我仍然建议如非走投无路，别去牺牲AChA，牺牲前也要用微导管做个超选造影，确认远端没有明显的分支，毕竟安全不是绝对的（参考下图）。 紫色箭头指向脉络膜点（图片来自neuroangio.org） 浅蓝色箭头指向脉络膜点，虽然大多数穿支从脉络膜点前发出（紫色箭头），但仍然有穿支在脉络膜点后发出（粉色箭头）（图片来自neuroangio.org） 但也有不是绝对！在某些情况下，AChA和ACA/MCA/PCA的潜在吻合需要给予特别的关注，过了脉络膜点也不能进行栓塞！比如侧脑室脉络丛的肿瘤，我们一般会经AChA去栓塞。但如果后循环造影时肿瘤也显影很好，那就别那么做。栓塞颗粒很可能会经AChA和PCA在脉络丛的吻合进入后循环供血区。 脉络丛肿瘤，由于AChA和PCA造影均可见典型的脉络丛显影，故该肿瘤不适合栓塞（来自南非Allen Taylor教授讲课课件） 一条小小的血管，居然聊了两千多字，可见AChA虽小，但绝对不简单。知道了它的前世今生，就不惧它的飘忽不定。希望大家在工作中都能正确认识和对待这“脑血管里没落的贵族”。 |
|
|
