关节肿胀，痛风or假性痛风？

孙建明 

邹城市人民医院

 案例经过

5月19日，病房送来两份脓性关节腔积液标本，一份做常规检查，一份做细菌培养。外观如下：

▲图1 关节腔积液标本

关节腔积液比平常的体液标本要浓稠很多。因为关节腔积液平常我们很少做，出于好奇，我查看了患者的病例：

患者老年女性，一年前无明显诱因出现双膝部疼痛，休息后缓解，劳累后加重，两天前赶集候出现双膝部疼痛加重，伴肿胀明显、行走不能，休息后不见好转，患者及家属为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“双膝肿痛待查”收入脊柱关节科。

►►双膝正侧位示：符合双膝关节退行性变X线征象双膝关节半月板钙化，右膝关节积液

►►抽血结果：FIB：11.0 g/L，CRP：407.2 mg/L，血沉：100.6 mm/H，尿酸：380umol/L，肌酐：90umol/L，ALP：121 U/L，WBC：13.9✕10⁹/L，中性粒细胞比率：81.4%。

案例分析

临床目前面临的问题是需要鉴别痛风，假性痛风，以及化脓性关节炎。患者尿酸增高，结合症状不能排除痛风；X线示患者有半月板钙化，不能排除假性痛风。

涂片、镜检示WBC：4 ；RBC：0-2/HP ,仔细一看，在白细胞内可见一些类似结晶样的物质如图2：

▲图2 涂片镜检

我又涂了几个片子，做了瑞士染色和快速格兰染色，染色后如图3、4所示：

▲图3 革兰染色（未见细菌）

▲图4 瑞士染色

瑞士染色和快速格兰染色显示有形状斜方形，菱形，短杆状的结晶，这不是前几天刚从书上看到的焦磷酸钙结晶嘛！再结合患者的临床表现，没错就是CPPD（焦磷酸钙沉积症）。于是我拨通了管床大夫（是他们科主任）的电话。

“老师，你好这里是检验科，那个XX床患者送来了两份关节腔积液，镜下可见许多焦磷酸钙结晶，你们多往焦磷酸钙沉积症的方向考虑下”，我又说道“焦磷酸钙沉积症又叫做假性痛风”。

大夫瞬间明白过来并问道：“患者的血尿酸稍高呀。”我说道“是的，尿酸380 μmol/L并不是太高，一般血尿酸大于470 μmol/L时才会在关节处沉积，第二镜下可见典型的焦磷酸钙结晶，如果是痛风应该是针尖状的尿酸钠结晶，第三痛风常见脚趾关节，这个患者时膝关节，格兰染色下并未见到细菌。”（三天后细菌培养也为未见细菌生长）。大夫感激的说道“好的，我知道了， 谢谢你，谢谢你！”。

20号再看患者病例，主任查房，结合临床病症，考虑急性焦磷酸钙沉积性关节炎，治疗方案由原来的择期行膝关节置换术改为抽取关节积液缓解症状，抗感染、支持治疗。

22号查房，患者诉双膝双踝疼痛较前减轻，查视见双膝双踝肿胀较前明显好转，膝关节活动度改善，末梢血运良好，复查血沉：103.9 mm/H CRP：272.9 mg/L(CRP较之前明显下降)，肌酐68：μmol/L。

总结与心得

CPPD是一种累及关节及其他运动系统的与二水焦磷酸钙晶体沉积有关的晶体性关节炎，临床上好发于老年人，尤其是60岁以上的女性（该患者为64岁女性），常累及全身大关节如膝关节，肩髋等关节为主，急性者与痛风发作相似。

低倍镜下焦磷酸钙士无色的颗粒状钙化物，高背景下可见短杆状，菱形或斜方形结晶，羽毛状或放射状排列或多种混杂，而尿酸钠结晶呈细针状，或细棱柱状，常引起痛风性关节炎。

平日里形态学的积累在这里得到体现，形态学能清晰，明了的为临床指明考虑的方向，节约了时间，人力成本，也为患者减轻了经济负担。

一个形态学涂片也就几十块钱，就这个病而言，它的优势很明显。作为一名检验工作者，平日里要多积累，多学习，多总结，不要因为我们知识的匮乏耽误了患者的病情，只有好学习，多钻研，才能更好的服务临床。

另附相差显微镜下焦磷酸钙结晶,（图5）：

图5 焦磷酸钙结晶

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