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本文由“协和医学杂志”授权转载 黄会真，刘子嘉 摘译 黄宇光 审校 北京协和医院麻醉科 一、日间手术概述 在英国和爱尔兰地区，日间手术指患者入院、手术和出院在一天之内完成的手术。“23小时住院”的概念常见于美国临床医疗体系。 二、日间手术患者的选择 日间手术患者可能来源于门诊、急诊或者基层医疗机构。随着外科手术和麻醉技术的进步，以及处理复杂合并症患者成功经验的不断积累，改变了对日间手术患者的选择。 目前认为，大多数患者都适合日间手术，除非有强有力的证据表明患者在医院过夜更有益。建议外科医生和麻醉医生通过多学科协作，共同协商患者评估流程，包括进行日间手术的纳入和排除标准。 日间手术患者评估包含三方面因素：社会因素，医疗因素和手术因素。 1. 社会因素 患者必须了解手术和术后护理计划，并签署日间手术知情同意书。日间手术出院的传统标准包括保证术后24小时有护理人员。对某些复杂的日间手术，仅仅24小时可能不够，如子宫切除术；而一些简单手术可能并不需要达到24小时，例如宫腔镜检查。对缺乏护理条件的患者，可实施诸如术后24小时电话随访等其他方式的术后护理计划。 2. 医疗因素 2.1 病情稳定性： 患者是否适宜日间手术，应与麻醉前评估时的生理功能状态相关，而不是仅仅依靠ASA分级、年龄或体质量指数。糖尿病等稳定的慢性病患者往往可以安全地进行日间手术，因为这对其日常生活影响并不大。而对病情不稳定的患者，我们会顾虑更多，包括是否能安全地进行日间手术，或者推迟手术直至病情稳定后进行；如患者因紧急情况（如恶性肿瘤）需进行手术，则考虑住院治疗。 2.2 肥胖： 肥胖本身不是日间手术的禁忌，经验丰富的医生和多样化的麻醉方式可以实现病理性肥胖患者的日间手术。体质量指数更大的患者出现术中和术后并发症的风险更高，这一点在日间手术与住院手术患者之间并无差异。缩短麻醉时间和早期活动可使肥胖患者受益。 2.3 阻塞性睡眠呼吸暂停： 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnoea, OSA）亦不是日间手术的绝对禁忌。麻醉前评估应明确患者是否有OSA病史，建议这些患者术后避免应用阿片类药物。如果可能，区域麻醉对这类患者是最佳选择。鼓励在家庭使用呼吸机（鼻持续正压通气）的患者将其设备带入医院，并作出个体化决定其是否适合日间手术。 3. 手术因素 避免可能出现紧急严重并发症的手术种类，例如大出血或心血管事件（表1）。此外，术后症状（如疼痛、恶心）必须可以通过口服药物和局部麻醉技术得到控制。适宜的日间手术应该在术后几小时内恢复经口进食，在出院前恢复正常活动，如果不能完全恢复活动，则应提供适宜的预防静脉血栓措施。  三、日间手术术前准备 术前准备包括3个重要组成部分： 1、对患者和其护理人员进行日间手术流程的相关指导和教育； 2、向患者提供手术和术后护理的详细介绍，以帮助患者做出决定；重要信息应以书面形式提供； 3、识别可能的医疗风险因素，促进患者康复。 四、日间手术入院流程 禁食时间应保持在最低限度。最新的欧洲术前禁食指南指出： 成年人在择期手术前2 h应鼓励饮用清液；成人和儿童择期手术前6 h禁食固体食物。咀嚼口香糖、含硬糖或者麻醉前吸烟不应成为手术取消或延后的指征。术前应尽可能推迟更衣时间，以保障隐私，并保持温暖和舒适。 五、日间手术麻醉特点 麻醉方式的选择应确保患者处于最佳舒适状态，并应考虑医生的个人经验和技术水平。 首先考虑镇痛，同时考虑降低恶心和呕吐的发病率，应给所有无禁忌症患者以预防性口服镇痛剂与长效非甾体抗炎药（NSAIDs）。对于某些手术（如腹腔镜胆囊切除术），有证据表明标准化的麻醉方案或技术可改善预后，因此麻醉医师应遵守现有的临床指南。应遵循静脉血栓栓塞风险评估和预防的相关指南。 此外，应该制定出管理术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）和术后镇痛的指南。预防性止吐药应推荐给有PONV病史、晕动病和特殊手术类型的患者，如腹腔镜绝育术/胆囊切除术或扁桃体切除术。静脉补液和保温措施可提高患者舒适感，进一步降低PONV。 局部浸润麻醉和神经阻滞可以为日间手术提供极佳的麻醉体验和镇痛效果。在提供肢体保护和合适的支持情况下，患者可在有残余感觉或运动阻滞时安全出院。 需向患者解释阻滞预期的持续时间，并出示关于在阻滞残余期间可能出现问题的书面指导。超声引导的使用进一步扩大了区域麻醉在日间手术中的应用，实现了更准确的定位，减少麻醉用药剂量，提供更多麻醉方式。可以在专门的阻滞手术间进行神经阻滞，以提高手术周转效率，并允许在手术开始前确认神经阻滞效果。 椎管内麻醉已被允许用于日间手术，包括应用低剂量局部麻醉技术和较新的短效局部麻醉剂，如2％丙胺卡因和普鲁卡因。可根据不同手术种类选择适当的椎管内麻醉方案，例如，单侧膝关节镜检查采用侧卧位，而肛周手术采用坐位，以最大限度地减少副作用，如低血压和长时间运动阻滞。限制液体入量（不超过500 ml）可减少尿潴留的发生率。鼓励患者在术后喝水，以自行纠正液体平衡。以往由于顾忌硬脑膜穿刺后的头痛而限制了椎管内麻醉在日间手术中的应用，使用小针（25G）和铅笔尖针可使穿次后头痛发生率降至<1％。硬脑膜穿刺后头痛的信息以及处理方案应体现在患者出院指导中。 六、日间手术出院流程 1. 术后恢复 第一阶段（早期恢复）：患者清醒，保护气道反射已恢复，疼痛得到控制。这一阶段应在具有适当设备和人员配置的麻醉恢复区进行。 第二阶段（中期恢复）：从患者离开平车时开始，到患者准备出院时结束。这应该发生在毗邻日间手术室的区域，并且应配备相应人员来处理常见的术后问题（如PONV，疼痛）以及紧急情况（出血，心血管事件）。不要求每例患者完成排尿，主要针对既往有长期导尿史和尿潴留高风险的患者。轻度术后谵妄在老年人术后常见，通常不影响出院。患者和护理人员应提供书面信息，其中包括可能出现并发症的警告标志，以及何时寻求帮助。 第三阶段（后期恢复）：患者已从手术中取得充分的生理和心理恢复。这可能需要几周或几个月，超出了本指南的范围。 2. 术后指导和出院 出院时，所有患者都应接受口头和书面指导，并对可能出现的任何症状予以警示。 尽可能在护送患者回家的负责人在场的情况下给予这些告知。 黄会真 北京协和医院麻醉科住院医，2018级临床博士后。毕业于清华大学临床医学八年制实验班。 基础课题研究方向：疼痛和瘙痒机制。近3年共发表SCI论文4篇，其中共同第一作者2篇，参与编辑瞬时受体电位通道（TRP channels）专著一篇。 刘子嘉 北京协和医院麻醉科，主治医师 2010年毕业于北京协和医学院 临床医学（八年制） 中华医学会麻醉学分会ERAS学组学术秘书 中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科分会麻醉学组秘书 黄宇光 |
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