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提要：痛泻要方是治疗肝脾不和“痛泻”的经典方剂，武维屏通过探究痛泻要方的组方特征，拓展痛泻要方的适应症，将其应用于肺系病咳、喘、哮之证，凡咳、喘、哮辨证属于肝脾不和、肺失宣降者，均可应用痛泻要方加味治疗，亦体现其 “从肝治肺”的学术观点。 痛泻要方是临床常用于治疗肝郁脾虚、腹痛泄泻的代表方剂，现代中医临床多用其加味化裁治疗肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性结肠炎、慢性腹泻及小儿腹泻等，与其传统功效健脾疏肝、止痛止泻相吻合。北京中医药大学东直门医院武维屏教授在充分尊重古方用药思维、配伍的基础上，创新性地将本方辨证应用于肺系病的咳、喘、哮证。现将其经验总结如下。 1 痛泻要方源流与要义 痛泻要方首见于 《丹溪心法》，曰 “治痛泻，炒白术 ( 三两) 炒芍药 ( 二两) 炒陈皮(一两)防风(一两)，久泻，加升麻六钱。上锉。分八帖，水煎或丸服”，当时并无方名，仅于“痛泻”之下列出本方4味药物、用量以及煎煮方法。明代徐春甫在 《古今医统大全》 中将本方记载为“白术芍药散”。吴崐将本方命名为“痛泻要方”，《医方考·卷二》云“刘草窗痛泻要方: 炒白术三两，炒芍药二两，防风一两，炒陈皮一两半，痛泻不止，此方主治之”。关于主治病证，基本上所有的古代文献资料均提到“痛泻(泄) ”，即痛泻不止这一主要症状。 痛泻要方是治疗肝脾不和“痛泻”的经典方剂，目前比较普遍的观点认为，本方所治病证为土虚木乘、肝脾不和、脾受肝制、运化失常所致。 方中白术健脾，燥湿以止泄泻，入气分; 白芍养血柔肝，缓急止痛，入血分。两药配伍，可于 “土中泻木”，一气一血，一阳一阴，调和肝脾，抑木扶土，止泻止痛。 脾虚易生湿，故用陈皮理气燥湿、醒脾和胃。陈皮“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”《本草纲目》，因此，陈皮既可助白术健脾，又可助芍药止痛。配少量防风，一则辛散调肝，使肝气条达，不再乘脾; 二则舒脾升清，胜湿止泻; 又为脾经引经之药。 四药合用，补中有泻，能补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝和，痛泻自止。 2 痛泻要方所治咳、喘、哮的特点 武老师早在20世纪90年代就提出“肝肺相关”观点，指出肝气不舒、脾失健运与肺失宣降、肺气上逆之咳、喘、哮密切相关，因此，抑肝扶脾、宣降肺气当为首选治法。痛泻要方为抑肝扶脾、培土抑木的基本方。据此，武老师扩大了痛泻要方的治疗范围，将其创新地应用于肺系疾病的治疗。 肝脾不和，肺失宣降之咳、喘、哮，为肝失疏泄、脾失健运、肺失宣降所致。起病之初，可由情志不遂，久郁伤肝；或由饮食失调，劳倦伤脾；或由感受外邪，首先犯肺。始于肝气郁结者，肝木横克脾土，脾失健运，运化失职，痰浊内生，贮藏于肺，致肺失宣降; 始于脾失健运者，土虚木乘，运化无能，气滞痰阻，肺必受累; 始于外邪犯肺者，由于主气在肺，调气在肝，肺气不畅，则气机郁滞，肝气不调。气滞木郁，横克脾土。总之，三脏相互影响，终致肝失条畅，脾运失常，肺失宣降，肝脾肺俱损，相合为病，即为“肝脾失和、肺失宣降”证。 临床多见于性情急躁或精神压力大的患者，症见或喘或咳或哮，急躁易怒，或情绪抑郁，口苦咽干，神疲乏力，纳差，腹胀，大便溏薄，舌红或淡红、苔薄白，脉弦。其中除咳、喘、哮主症外，便溏、脉弦为辨证要点。 武老师临床遇此类病证，往往首选痛泻要方加味。 方以白术苦甘而温，补中益气健脾为君。白芍苦、酸，微寒、酸敛逆气、养血柔肝、缓急止痛，为臣药。白芍与白术相配，气血同治，阴阳同调，调和肝脾，抑木扶土，安和五脏。陈皮味辛、苦，性温，归脾经、肺经，辛能利气，燥湿醒脾，助白术健脾，助白芍缓急，且可燥湿化痰，为佐药。防风味甘、辛，性微温，辛而发散，微温不燥，功善疗风，兼具佐使之用。诸药合用，共达抑肝扶脾、助肺宣降之效。 3 临证加减及合方用药 痛泻要方仅由四味药物组成，不能涵盖临床上错综复杂的病证。遇复杂病证，武老师常依据病邪之寒热、肺肝脾的虚实等加减用药或者合用他方。 如兼风热犯肺，见咽痛、舌红脉数者，合用银翘散疏风清热； 合少阳经气不利者，见口苦咽干、头目眩晕者，合用小柴胡汤枢利少阳； 合表寒里热证，兼恶寒烦热、口渴苔黄者，合用麻杏石甘汤解表清里； 咳喘日久，兼有风寒外束，见恶风、汗出者，合用桂枝加厚朴杏子汤发表解肌、降气平喘； 外寒内饮者，表现为痰多色白清稀、恶寒脉紧者，合小青龙汤散寒化饮； 外寒里饮证，饮邪化热，痰多色黄发热者，则合小青龙加石膏汤散寒清热化痰。 若兼鼻窍不利，鼻塞流涕者，加用苍耳子、白芷、薄荷等散风通窍； 痰浊结聚、痰多黏稠者，加用半贝丸化痰散结； 热郁痰瘀，表现为痰多色黄、二便不利、舌暗有瘀斑者，合用当归贝母苦参丸清热通利； 痰浊结于胸中，胸闷不畅者，合用瓜蒌薤白半夏汤宽胸祛痰； 初秋季节温燥犯肺，见咽喉干燥、口渴多饮舌尖红者，合用桑杏汤疏风清热润燥； 病久阴虚肺燥内生，见口干咽燥、舌红有裂纹少苔或无苔者，合清燥救肺汤润燥清肺； 虚风内动，合过敏煎(由银柴胡、防风、乌梅、五味子组成)养血祛风； 木郁化火、木叩金鸣，表现为呛咳喘息阵作、痰少黏稠者，合黄芩泻白散加减清肝泻肺； 气滞痰阻结于咽喉，见咽喉不利者，合半夏厚朴汤化痰降气。 若为年老久病之人，兼气阴双虚，见劳累症状加重、舌淡有裂纹脉沉者，合用生脉饮益气养阴。 此外，针对肺气不降，肺气上逆的咳、喘、哮之证，或加苦杏仁、紫苏子等降肺气之品； 肺气上逆严重，喘咳剧烈者者，合葶苈大枣泻肺汤； 或加入前胡、桔梗等入肺经之药引药入经，方能药达病所，以获速效。 4 典型病例 患者，女，24岁，2018年1月22日初诊。 主诉: 咳嗽1个月。 现病史：患者近2个月来工作劳累，1个月前开始出现咽部不适，咳嗽，无痰，自服感冒冲剂、强力枇杷露无效，咳嗽反逐渐加重，咳嗽阵作，咽痒欲咳，无痰咯出。深吸气咽痒明显，日夜均咳，无发热恶寒，无流涕喷嚏，头颈汗出，纳可，大便溏，患者素体肥胖，舌质暗舌尖红、苔黄厚略腻，脉弦。 中医诊断: 咳嗽; 辨证:肝郁脾虚，痰热内蕴，肺气不降; 治法: 抑肝扶脾，宣降肺气，清热化痰。 处方: 陈皮 10 g，防风10 g，麸炒白术 10 g，白芍 12 g，清半夏 9 g，浙贝母 10 g，黄芩 10 g，前胡 10 g，苦杏仁 10 g，连翘12 g，五味子 6 g，薄荷 6 g，金银花 15 g。7 剂，免煎颗粒，每日 1 剂，分早晚两次冲服。 2018 年 1 月 29 日二诊: 药后咳嗽明显减轻，仅深呼吸咽痒欲咳，偶咯出少量白痰，汗出减少，大便仍溏，舌仍暗。上方改白芍为赤芍 12 g，增强活血之力，再进 7 剂。 2018 年 2 月 5 日三诊: 复诊基本不咳，继续以二诊方去金银花，再服 7 剂而愈。 按: 患者平素工作劳累紧张，日久肝气郁结，郁热化火，木叩钟鸣，发为肺声，则咳嗽阵作。火性炎上，则咽痒。肝火灼伤津液，则干咳无痰。肝木横克脾土，脾气虚弱，运化无权，则便溏。痰浊内生，遇肝火熏灼，则痰热内蕴。终致肝郁脾虚、痰热内蕴、肺气不降之证。故在痛泻要方抑木培土的基础上，加半贝丸化痰; 加黄芩、连翘、金银花清热解毒; 薄荷清热利咽; 前胡、苦杏仁宣降肺气，引药入肺。二诊症状明显好转，但仍舌质暗，为血瘀内阻之征象，改赤芍凉血活血。三诊时患者已基本不咳，故去金银花之寒凉以巩固疗效。 临床上辨证属肝郁脾虚、肺气不降的咳、痰、喘之证较常见。将痛泻要方应用于治疗肺系之咳、喘、哮，既符合当今社会病因的变迁，也体现了辨证论治的中医思维过程。传承名老中医学术经验，需要开阔思维，辨证地扩大有效经典方的临床适应症，使其更广泛的应用于临床，势必为提高临床疗效的有效途径。 本文出自中医杂志2019年3月第60卷第6期《武维屏应用痛泻要方加味治疗咳、喘、哮经验》 （廖成荣担任国家级期刊杂志审稿专家） 廖成荣中医师简介 廖成荣，男，中共党员，医学硕士，中医师，《中国民间疗法》杂志社中青年编委，特约审稿专家。全国名老中医药专家杨廉方关门弟子兼传承工作室秘书。师从国家级名老中医药专家杨廉方主任中医师、陕西省首批名中医马居里教授、全国首届中医药科普专家高新彦教授及陕西省皮肤病专家马宽玉主任医师。参与中医类课题三项，策划、主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》，目前已经出版《失眠症中医诊疗经验集》《痤疮中医诊疗经验集》《白癜风中医诊疗经验集》等，副主编《杨廉方临证传薪录》。先后在核心期刊、国家级、省级专业刊物上发表学术论文50余篇。临证上，善于运用古今名医经验，疗效显著，获得患者的广泛好评。研究方向：①内科疾病的中医药研究；②名老中医经验传承及整理。 坐诊地点：星期一至星期五全天在重庆市垫江县中医院内科大楼八楼；星期六、星期日则只是上午坐诊。 |
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