早读 | 陈红教授：颈动脉有斑块，治还是不治？

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颈动脉斑块是近几年非常热门的话题，那么关于颈动脉斑块是否需要强化降胆固醇治疗呢？在第十三届东方心脏病学会议上，来自北京大学人民医院的陈红教授为我们详细讲述了她的观点。

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什么是颈动脉斑块？

1. 颈动脉斑块定义：局限性回声结构突出管腔

2. 流行病学调查：

   我国成年人中近1/3存在颈动脉斑块

   患病率随年龄增加而增高

    3.意义——有效预测未来心血管风险

• 颈动脉斑块负荷越大，心脑血管事件患病率越高；
  

• 颈动脉斑块与冠心病患者不良预后明显相关；

• 颈动脉IMT联合颈动脉斑块提高CHD风险预测能力。

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颈动脉斑块从哪来的？

绝大部分的颈动脉斑块是由AS引起，罕见的原因有放射治疗的合并症，血管炎、夹层、肌纤维发育不良。

本文讲述的就是动脉粥样硬化引起的颈动脉斑块，其他原因引起的颈动脉内膜增厚，因为成因复杂，且无明确标准，缺乏年龄相关诊断标准，在此不予讨论。

在ASCVD的防治中，二级预防以及一级预防的高危人群，降低LDL-C是毫无争议的。

对于中低危人群尤其是低危人群中，降低LDL-C是否必要呢？

2012年柳叶刀发表的有27个RCT荟萃分析，主要针对老年低危人群，结果提示降脂治疗均有获益。

ASTEROID研究——他汀类药物逆转斑块中具有里程碑意义，首次证实了他汀类药物可以逆转动脉粥样硬化斑块。

关于颈动脉斑块的研究大多基于冠状动脉研究，但是关于颈动脉斑块与脑卒中的发生的关系如何？

血胆固醇水平和缺血性脑卒中的关系（Circ Res.2016）

研究表明，跟缺血性心脏病相比，缺血性卒中与胆固醇的相关性非常弱，虽然缺血性卒中与动脉粥样硬化相关，考虑影响动脉粥样硬化的因素较多，目前仍然缺乏降胆固醇与脑卒中关系的大规模临床研究，大多基于降胆固醇对斑块形态的影响，多来源于他汀的研究，这是目前临床研究的空白。

关于他汀与颈动脉斑块的研究：

ORION研究：他汀明显缩小颈动脉斑块的脂质核心。

一个临床病理研究（Heart Vessels 2018）：他汀降低LDL-C可以改善颈动脉斑块的稳定性。

METEOR研究：降脂治疗延缓IMT的进展

RORA-AS研究：降脂治疗逆转颈动脉斑块

PCSK9抑制剂与颈动脉斑块

2016年，一项研究（Int J Cardiol）提示随着PCSK9的水平升高，无论LDL-C的水平高与低，未来颈动脉斑块发生风险均升高。

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关于颈动脉斑块的指南

1.颈动脉狭窄诊治指南（神经外科）

高脂血症   虽然高脂血症可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险，但是和卒中的关系尚不确定，但有研究表明该危险因素的存在与颈动脉狭窄相关，两且经过他汀类药物治疗后脑卒中风险会少，对血管壁厚度、腔内面积和内中膜厚度的进展都有控制作用。

降脂药物治疗   建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆同醇及低密度脂蛋白胆固醇增高为主的患者。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议亏秤低密度脂蛋白水平在100mg/dl以下，当者为高甘油三脂血症时，可考虑给予烟酸类或着贝特类降脂药。

2.中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识（神经内科）

3.2011年ASA /ACCF /AHA /AANN /AANS /ACR /ASNR /CNS /SAIP /SCAI /SIR /SNIS /SVM /SVS 关于颈椎动脉疾病指南

• 所有颅外颈动脉或椎动脉粥样硬化者应使用他汀，使LDL-C<100mg/dL；

• 对合并缺血性卒中的颅外颈动脉或椎动脉粥样硬化患者，用他汀将LDL-C<70mg/dL是合理的；

• 如果他汀（高剂量和高强度）无法达标，可加用可改善预后的其他药物（如胆酸鳌合剂或烟酸）；

• 对他汀不耐受的患者可以使用胆酸鳌合剂/烟酸。

国内指南多倾向于专科解读劲动脉斑块，多学科合作较少，所以就劲动脉斑块的治疗上，还是倾向于国外指南标准。

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颈动脉斑块的治疗原则

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases

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总结

1. 动脉粥样硬化是全身性疾病，颈动脉是一个重要的观察窗口；

2. 颈动脉斑块/IMT与心血管事件风险密切相关；

3. 降胆固醇治疗时颈动脉斑块患者药物治疗的基础，建议目标LDL-C＜100，或70mg/dl；

4. LDL-C目标值还需要更细化研究。