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桂枝汤为“群方之魁”，刘渡舟教授曾谓该方以调和中焦脾胃阴阳为主，具有外调和营卫、内调和气血之用。已有学者从病机角度以气机升降出入为切入点阐释该方治疗脾胃疾病的功效，对拓宽诊疗思路具有一定意义。 桂枝汤“组方变化，重在方元”，经方的研究应重视“母方”即基本方，因此明确桂枝汤方证特点是研究所有桂枝汤类方的基础。经典原文详细描述了桂枝汤所治症状，包括“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”“头痛发热，汗出恶风”“气上冲”“脉浮”“时发热，自汗出”“下利”“身痛不休”等。根据长期临床观察与文献研究，桂枝汤证患者多平素体弱，易于感冒，肤色偏白但光泽不够，稍微活动后易出汗，汗出相对较多，汗出后怕冷恶风; 常神疲乏力，对寒冷与疼痛敏感，易头痛、胃痛、腹痛或少腹拘急、腹泻; 易对花粉、粉尘类物质过敏; 腹部扁平，腹肌较硬而缺乏底力; 舌淡舌面湿润、苔多薄白，脉或浮或缓或结代。桂枝汤治疗疾病谱广泛，然而目前临床实践对于本方平补阴阳、建中补虚的作用重视不足，本方实则是通过补益中焦的作用间接实现解肌发表、调和营卫的作用。 临床使用桂枝汤类方应熟练握“人—症—方—药”的诊疗思路。首先，桂枝汤作为基础方，桂枝汤体质或者桂枝汤证是治疗疾病的前提。在临床中，虽然胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、功能性便秘等脾胃疾病均有使用桂枝汤的机会，但经方使用重视“病的人”，本方更适合脾胃虚弱患者，对于体质壮实、腹胀满、按之坚实有力、大便秘结，舌苔黄厚、脉象有力的患者一般不宜使用。国内学者认为桂枝汤还适用于现代社会的“尊荣人”，由长期不良生活习惯所导致，如久坐少动、过量饮酒、汗出洗冷水澡、或冷水洗头，经常熬夜、劳心，长期主食量不足等。其次，把握患者的主要症状。胃溃疡、幽门螺杆菌相关性胃炎均可表现胃痛症状，肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性浅表性胃炎均可能出现腹泻，结肠疾病、功能性胃肠病也可出现便秘，疾病变化多端，但主症对于桂枝汤类方的选择常具有较强的导向作用。第三，重视经典条文描述，根据临床症状、体征，鉴别相关类方，确定桂枝汤类方的合理使用。以腹痛、胃痛症状为例，桂枝汤类方中相关的方剂有桂枝加芍药汤、小建中汤、桂枝加大黄汤。桂枝加芍药汤主治“腹满时痛”; 小建中汤主治“腹中急痛，虚劳里急”，在桂枝加芍药汤基础上再加饴糖，加重缓急止痛的作用; 桂枝加大黄汤主治“大实痛”。桂枝加芍药汤与小建中汤应用机会较高，芍药剂量与疼痛程度密切相关。桂枝加大黄汤证与阳明燥实证不同，一般有感受外邪或体质虚弱的特征表现，常用于功能性便秘患者。在临床实践中，桂枝、芍药治疗脾胃疾病是最经典的配伍，适用于寒证、痛证，部分患者疼痛日久、病程较长，可考虑白芍、赤芍合用。对于不同年龄的脾胃疾病患者，桂枝汤类方可用于调整患者体质。小建中汤常用于喜食甜食的患儿，方中用麦芽糖替代饴糖; 黄芪桂枝五物汤可用于中年患者，符合从“壮士”到“骨弱肌肤盛”变化的体质特征; 温经汤治疗谱广泛，有学者将此方用于妇女更年期所致的消化系统及全身不适症状，可认为是机体功能衰退的表现。此外，以长期腹泻为主要症状的脾胃疾病患者，感受风寒邪气、饮食不节制易使症状加重或者复发，因此在临床中常可联合桂枝人参汤治疗或在症状改善后期应用本方调理善后，温里益气、辛温解表，巩固疗效。第四，药味加减必须遵循客观的临床指征。桂枝加芍药汤，芍药主治痛证; 桂枝去芍药汤证，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，患者出现胸部满闷但无疼痛症状，则去芍药，由此可见仲景方具有严谨的用药指征。虚寒明显的胃炎患者，在桂枝汤证基础上如出现手足拘急、厥冷、脉沉弱的表现，则为桂枝加附子汤证。脾胃疾病与情绪关系密切，相互影响，桂枝汤证患者若出现眩悸而失眠、汗多等症，可用桂枝加龙骨牡蛎汤。 桂枝汤类方通过调节脏腑之枢脾胃，治疗脾胃功能失调引发的消系统疾病，此亦为“调 枢通胃”理论的具体临床实践。仲景方至简至纯，在未来脾胃疾病的临床实中应重视桂枝汤类方的使用，根据疾病轻重缓急，既可以单独使用，又可以作为西医常规治疗的协作方联应用，从而更好运用于临床。 |
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