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病案一：患者褚某，女，42岁，腹满腹痛半年有余，中西药物治疗后时轻时重，近日再犯，颇为痛苦。刻下症：腹满拒按，下腹部攻撑作痛，嗳气声声，有酸腐味，口干不欲饮，大便二日一行，燥结难下，舌红苔黄腻，脉浮数稍弦而有力。遂给予桂枝加大黄汤原方，大黄9克，2剂后腹满腹痛即减轻，减大黄至6克，继服3剂而愈。 病案二：患者李某，男，36岁。患慢性痢疾，多年屡治不愈。大便下痢挟有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹满疼痛拒按。脉弦有力，舌质绛苔黄。此证虽然脾胃气血不和，但又挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。桂枝9g、白芍18g、生姜9g、炙甘草6g、大黄6g、大枣10枚，三剂。嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物。而后下利日渐轻缓。（选自刘渡舟医案） 病案三：患者李某，男，40岁，农民，1977年10月7日初诊。患者春节期间饮酒过多，渐渐发现脘腹不适，时有呃逆。自行服用化湿消导药物稍有好转，但继续服用反而增添更多的症状，如恶风，汗出，烦热。8个月来采用多种方法治疗，无效。刻诊：中等偏瘦个子，气色尚好，呃逆频频，嗳气响亮，舌质淡红，舌苔薄黄，脉浮数，口干口苦，脘腹胀满，腹肌挛急，按之而痛。方用《伤寒论》桂枝加大黄汤加味。处方：桂枝15g、炒白芍30g、生姜5片、生甘草6g、生大黄6g、大枣3枚。3剂，水煎服。二诊时，患者自诉，服药后，全身温热舒畅，呃逆与脘腹胀满明显减少，大便每日一二次，量多而臭。原方去大黄，再服3剂而愈。（选自娄绍坤医案） 桂枝加大黄汤出自《伤寒论》原文第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”结合病例及原文，总结方证要点如下： 1.腹部攻撑疼痛； 2.脘腹胀满拒按； 2.多伴有呃逆、嗳气、口干口苦； 4.舌质红，苔薄黄或腻，脉浮或浮数，有力。 根据《伤寒论》原文，太阳病在表，本应发汗但反下之则伤脾胃阳气，脾失运化，胃失和降，则出现腹部胀满不适；运化失调，和降失司，气机运行不利，不通则痛，然非阳明里实的大实痛，而是气机郁结为甚，阴寒凝结则痛，此为本虚偏轻，标实为重。太阴病固然以虚为主，但也有实证，正由偏于阴实，所以不用苦寒攻下的三承气汤。陈亦人于《伤寒论译释》中论述：太阴病大实痛乃因肠间腐秽阻结，性质属寒，且为虚中夹实，不同于阳明燥屎阻滞热实，所以不用苦寒攻下的承气类，而用桂枝加大黄汤温阳和络，大黄疏通里实。芍药之味酸寒，大黄与芍药配伍，毕竟性偏破泄，所以脾气虚弱患者，用量不可太重，以免损伤正气。历代医家对本方条文解析较多，主要在有无表证观点上存在争议，李克绍及五版教材《伤寒论讲义》等认为无表证；柯琴等历代医家则较多认为有太阳表证未解。从临床实践看，太阳表证为兼证，可伴或不伴有，不列为主证。 本方现代临床常用于治疗感冒、腹痛、慢性肠炎、阑尾炎、细菌性痢疾、胰腺炎、顽固性荨麻疹等。如有报道1例感冒发热（38.3℃-38.4℃）3天，经中西医多方治疗不愈，大便二日未排，给予本方加味，1剂后汗出排便，热退身爽，服2剂诸症消失而愈。有观察运用本方治疗慢性肠炎，连服6剂后，腹痛除，大便正常，再进3剂，诸症皆去，随访2年未见复发。另外，用本方治疗顽固性荨麻疹，疗效甚捷，患者荨麻疹反复发作已达5年之久，且愈发愈频，遍身瘙痒，不能安睡，服药后约3小时，身痒渐止，周身微汗，大便畅通，症状全部消失，随访未再复发。 |
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