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西北地区一位在煤矿工作的48岁男性患者，发现高血压8年，坚持用药，血压控制稳定，无糖尿病，戒烟5年。 2017年5月因孩子中考操心，开始睡眠不好，之后出现后背、左前胸部的三个不同部位疼痛，疼痛为持续性。每日快走8000—10000步，运动中无胸痛，集中精力工作或做有兴趣的事时无胸痛。 2018年3月，在北京某心脏专科医院，接诊医生仅听患者说有胸痛，马上收住院做冠状动脉造影，发现前降支血管中段狭窄70%-80%，远端狭窄70%。医生说需放2个支架，患者说医生只是说血管有两处有些狭窄，没具体说狭窄程度，所以有些犹豫，说回去想想再说。手术医生说不支架就办出院。他后来找我看病时讲，如造影时医生告诉他狭窄到80%，他可能就支了。从他所了解的医学信息，狭窄超过70%一定要支架。这次造影后他回到当地县医院，给县医院医生讲了在北京看病经过，看了复印的病历。医生说你到北京最顶尖的好医院，不听医生的话，不做支架，那不是白跑了北京一趟？县里治不了，你还是去北京治吧。从此，患者在妻子陪伴下，在单位请了长假，也不准备再上班了，开始长期在北京多家专科综合三级甲等医院看病，开始了以治病为生的痛苦经历。在北京一家综合医院做了运动平板心电图，报告为“可疑阳性”。我看了全部心电图，实际为阴性。先后看了5家医院，4家说必须做支架，1家说可做可不做。最后找到我看病。 患者有胸痛，但不是心绞痛！ 1、如果与血管狭窄相关的胸痛--心绞痛，应为劳力型心绞痛，特点应是在运动进行中发生，终止运动，休息3--5分钟，症状缓解。该患者明确表述，每天快步走8000--10000步时，从无胸部不适。 2、不同患者心绞痛的部位可能不同，例如有时在胸骨后，有时在咽喉部......,但同一患者的心绞痛应在同一部位重复出现。而该患者有前胸三处和后背四个不同的胸痛部位。 3、心绞痛的持续时间仅为数分钟，很少超过15分钟。如果因为心肌缺血导致的胸痛持续不缓解，超过15--30分钟，也可能发生心肌梗死。该患者在北京多家大医院门诊和住院做的心电图和超声心动图都无心肌梗死的表现。抽血查的心肌损伤标志物都未见升高，即无心肌梗死证据。 4、患者的胸痛不是心绞痛，运动时的心电图无心肌缺血，70%-80%狭窄的血管无需支架。如真患了急性心肌梗死，只要无禁忌证，支架可挽救心肌，挽救生命，越早治疗越好。但对无心肌梗死，病情稳定，尤其这位患者的血管狭窄程度不重，部位又在中远段，支架无预防心肌梗死的作用。支架是金属异物，其最主要风险是支架内血栓，支架内血栓的后果才是心肌梗死，甚至心脏猝死。 5、患者胸痛前有因孩子中考的生活事件，睡眠障碍，继而出现的持续性胸痛。而集中精力做事时，无不适。为了确定支不支架，患者甚至考虑辞去工作，“专职”看病的性格与行为，都符合焦虑的表现。胸痛是焦虑导致的身体不适。 因胸痛就医时，医患双方首先都会一致想心脏病，尤其是冠心病。冠状动脉CT或造影看见有血管狭窄，就把胸痛与冠状动脉狭窄紧紧挂上了钩，医生要支架，患者紧张害怕，不想支架又怕不支有危险，。 在这位患者，“病是病”“症是症”，病与症是分离的。冠状动脉造影发现血管有狭窄，这是“病”。应坚持戒烟，有氧运动，用好他汀、阿司匹林。但“症”，即症状--胸痛，与“病”--狭窄的病变，无因果关系。“症”--胸痛是焦虑引起的身体不适，应抗焦虑治疗。最重要的是有耐心，花足够时间给患者说清楚病情，让患者心中有数，精神放松。 美国旧金山的一位一生热爱临床工作的老医生，在北大医院访问查房时说过，问清一个患者是不是心绞痛，至少需要15分钟。而这位患者与千千万万的患者可能有共同的就诊经历:挂号起五更，排队几条龙，候诊几小时，看病3分钟。有胸痛，就造影，有狭窄就支架！
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