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安装心脏支架以后有哪些坏处?

2019-01-09  往事如风2...

这个问题很有意思,凡事都有二重性:利和弊。

先讲讲好处:

1.植入支架后必须长期甚至终身服用他汀类药物可以稳定、逆转支架以外的冠状动脉、脑动脉、大动脉的粥样斑块,还未形成斑块的动脉血管也可能有阻止斑块形成的作用,因此可以大大减少心、脑、大动脉的血管事件产生的梗死。

万一偶有不稳定软斑块破裂时阿斯匹林或氯吡格雷具有抗血小板流经粗造破裂面被激活后凝集成血栓的作用。

2.冠脉植入支架多见于急性心肌梗死或冠脉内粥样斑块过多造成血管腔极度狭窄产生心绞痛,患者有此经历后常常从医盲学会了不少医学常识:高危因素、高血压病、高胆固醇血症和高LDL、糖尿病、抽烟与动脉粥样硬化的关系,从此开始重视对危险因素的防治了。这不仅对冠心病、糖尿病和高血压病的防治开始重视了,绝大多数人也自觉戒烟了,这对他们今后减少血管事件的发生绝对有好处。

3.通过他们的实例会影响到周围不少熟悉而且有类似血管事件危险因素的人,起到警示作用。

再讲讲坏处:

1.部分冠脉支架植入纯属过度诊断和过度治疗:只要“胸痛”拉去就做CT冠脉造影或经血管冠脉造影,只要有任何一支某段狹窄大于50%就给你植入支架,一线大城市三甲医院控制得相对严些,有些二、三线城市一般不会放过你的。如果造影结果狭窄在75%以上几乎都会给你植入至少一枚支架,而且只会多不会少。这样那些根本不是冠状动脉狭窄引起的心绞痛,那些本可以通过认真控制三高,通过改变不良生活模式和服药治疗的患者被支架了,而且终身要服用他汀、阿斯匹林之外还需服用按照现行指南提出的许多种药物如倍他受体阻滞剂、鈣离子结抗剂、ACEI、ARB等太多了。

即使劳累性心绞痛发作与狭窄程度有一定关系,更主要是侧支循环形成的结果,所以有些造影时发现几乎闭塞的冠状动脉患者却无明显心绞痛。而不稳定心绞痛大多与不稳定软斑块破裂有关,造影可能不一定有明显狭窄当然无法植入支架,只是血栓形成时体内纤溶系统同时自动激活了,而且阻止了破裂口形成完全堵塞性血栓而不发生心梗,只要仍有不稳定易损的软斑块存在即使无明显冠状动脉狭窄还是可能成为下次心梗的定时炸弹,所以现在心血管医生都明白:心肌梗死与斑块的负荷(大小、多少)及管腔狭窄的程度不成正比,主要取决于斑块的性质。所以控制好三高尤其是低密度脂蛋白胆固醇达标至关重要。更不说患者主诉的轻重程度不一的胸痛绝大部份本来就不是心绞痛。

如果一个医生全盘按照检查和指南来看病,业务水平会变得更狭獈,矛盾的是不按指南办无法在医院生存,长期下去将来的医生还会看病吗?而且指南每次更新只加不减,变简单为繁锁。学术上的造假是个国标问题只是中国医生人数太多。你相信最近美英两国营养学会等汇集许多研究说胆固醇越低心血管病发病率和死亡率越高、癌症发病率越高、痴呆发病率会越高吗?你相信英国研究结果是多吃动植物脂肪有益于糖尿病吗?多补充维生素B诱发骨质疏松和吸烟者的肺癌?是否不管心房大小超过12-24小时的特发性房颤都要做射频消融尽管价格不菲,成功率低复发率甚高至今国际上也难解决的难题。而且要终生服用可以贵得出奇所谓新一代抗凝药达比加群、拜瑞妥去抢占便宜得多,出血风险“相似”的传统抗凝药华法令,新“一代”抗凝药既无法测试出血的风险反称不需监察,一旦出血无药可治。其实“二代药”最终都是通过抑制凝血因子II来抑制纤维蛋白原转化成纤维蛋白,华法令就是需要常测INR,即使出血还能用维生素K对抗。有几个制定指南的老专家工作在临床一线?我不排斥指南,正确的要执行并宣传,提出自已的见解和责疑是医德和仁心,至少你更想为病人负责。但做医生总应有个底线,不动脑子跟着别人指挥棒行动那决不可能成为一个好医生。

2.遇到多思多疑多虑、特别敏感、暗示心重、胆小的患者植入支架后从医盲成了半个赤脚医生,盗听途说,忧心忡忡,整天忱心支架会脱落吗?支架内会再堵塞吗?支架会断裂吗等等,有人开始老觉得心脏各种各样的不适感,从焦虑无法爭脱逐步走向抑郁,于是失眠早醒、头晕头痛、胃肠功能紊乱、慢性疼痛内脏植物神经紊乱症状都来了,还伴有情绪低落、兴趣丧失、整天疲乏、无法抗拒的焦虑、记忆力明显下降、甚至消极等精神上的抑郁表现,其实心中都知道就是控制不了。到了这种程度可能单纯靠心血管医生详细解释也不一定有用了,我遇到不少这些患者最终还是靠五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺回吸收抑制剂加上我的专业知识治好的。

3.支架植入后至少要重视他汀类药物可能产生的肌损、肝损,尤其仅是心血管疾病用的药物较多更容易引起药物相互作用引起血药浓度过高产生的副作用。阿斯匹林引起的胃出血、哮喘、过敏、出血现象等。因此非用不可的药一定要用,指南上的輔助药物仅量少用不用。缬沙坦上市不久抗心衰的大型临床提示320mg才有一定作用,240mg都无明显抗心衰你用,你那一片ARB能够有多少作用?所以可吃可不吃的药尽量少吃、不吃,心肌营养类药物不排除安慰剂效应,文献写再好作为医生只有自己用过、想过才知道效果。

2018.12.14

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