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2014-05-06 05:51 《伤寒论》“心下痞”辨治探讨 第3O卷第l期 2006年1月 山东中医药大学学报 JOURNALOFSHANDONGUNIVERSITYOFTCM V01.30.No.1 Jan.2006 《伤寒论》'心下痞'辨治探讨 张引强,郭淑莲 (1,山东中医药大学2004年级硕士研究生,山东济南250014;2.山东万杰医学高等专科学校,山东淄博255213) 指导欧阳兵 [摘要]对《伤寒论》中关于'心下痞'证的认识及辨治规律进行了总结.认为本病病位当在心下胃脘部,为中 焦脾胃之处.病因病机主要因太阳证误治,里虚邪陷所致,但亦有不因误治,邪热内陷而成者,主要由脾胃气虚,中 焦斡旋失司,枢机不利,气机壅滞,导致寒热并存,虚实夹杂而成.同时,对《伤寒论》心下痞不同证型的辨治规律及 其类似证进行了归纳对比. [关键词]伤寒论;心下痞;辨证论治 [中图分类号]R222.15[文献标识码]A[文章编号]1007—659X(2006)01—0027—03 作为中医学经典着作之一,《伤寒论》首开中医 辨证论治之先河,其对临床许多常见病及疑难病证 的辨治,可谓简明扼要,法活机圆.今不揣浅陋,试 对《伤寒论》中关于'心下痞'证的认识及辨治规律作 一 探讨. 1/9页 1症状与病位 《伤寒论》中言及'心下痞'之症状表现者有以下 几条,如第149条'但满而不痛者,此为痞';第151 条'按之自濡';第154条'按之濡'.见之于临床,其 表现多为自觉胃脘部堵塞胀闷不舒,按之柔软不痛 (亦有个别按之有压痛者,但多数没有拒按表现). 心下痞的病位当在心下,系胃脘部,为中焦脾胃之 处 2病因病机 归纳起来,《伤寒论》关于心下痞证病因病机的 论述主要有以下几点:?误下之后,复因患者胃气素 虚,内无实邪之结,随即形成心下痞之虚证.如第 13I条日:'病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病 发于阴,而反下之,因作痞也'.?太阳伤寒表实证, 误下而致脾胃之气受损,表邪内陷,气机升降失常, 气机窒塞而成痞证.如第151条云:'脉浮而紧,而 复下之,紧反人里而作痞.'此条言成痞之因亦为误 下,但与上因不同之处在于此处表证乃因寒邪束表 [收稿日期】2005—05—12 而发.?太阳病汗后不解,复下之,表邪因其误下, 乘虚而入,结于心下,致气机壅塞而形成痞证.如第 153条云:'太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之, 心下痞,表里俱虚.阴阳气并竭,无阳则阴独.'?汗 吐下三法运用不当,表里俱伤,又正气不复而成.如 第160条云:'伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九 日心下痞硬'.?太阳中风误下成痞.如第244条 云:'太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒, 不呕,此以医下之也'.?汗吐下伤及脾胃,表热内 陷,阻于心下,胃气呆滞,升降失司,湿浊聚于心下而 2/9页 成痞.如第149条云:'伤寒五六日,呕而发热者,柴 胡汤具,而以他药下之,柴胡汤证仍在者,复与柴胡 汤??但满而不痛者,此为痞';第161条云:'伤寒 发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬'. 就66,I下痞'的成因来看,主要是来自太阳证误 治以后,里虚邪陷所致,知此则可做到'知犯何逆', 从而'随证治之'.但亦有不因误治,邪热内陷而成 痞者,也不能排除由于饮食所伤,肝胃不和,情志不 畅,中焦不足,复感外邪等多种因素导致者,伤寒与 杂病失治误治均可发生心下痞证,故切不可被误下 印定眼目而偏执一面.就其病机而言,概而言之,主 要由脾胃气虚,中焦斡旋失司,枢机不利,气机壅滞, 导致寒热并存,虚实夹杂而成. 3辨证论治及其规律 3.1热痞 此由无形邪热结于心下,气滞不通而成.辨证 27 2oo6年1月山东中医药大学学报第30卷第1期 除主症'心下痞,按之濡'外,尚见有里热表现,如心 烦,口渴,小便黄赤,舌红苔黄,并可兼见鼻衄,吐血, 牙龈出血,脉数或'关上浮',治用大黄黄连泻心汤以 泻热消痞.若热痞兼表邪不解,则当先解表再治痞, 以防邪陷.此即论中第154条和第164条之大旨. 据林亿等人考证及今人临床实证,大黄黄连泻 心汤中当有黄芩.方中大黄泻热和胃,黄连泻心胃 之火.黄芩泻中焦实火,三者合用,邪热得除,气机流 畅,则痞闷自消.药'以麻沸汤二升渍之'确有深意, 不取煎煮而以麻沸汤浸泡少顷,去滓温服,是因苦寒 3/9页 之药气味每多厚重.入煎剂则易直趋肠胃而成泻下 之势,故以初沸之水浸泡片刻,绞汁服用,使之利于 清心下热结而消痞.而不在于泻下燥结以荡实,即取 其气之轻扬,薄其味之重浊.《金匮要略?惊悸吐衄 下血胸满瘀血病脉证并治》之泻心汤药物与本方相 同,但为三味同煮顿服之法,以取其苦寒折热之用, 足见仲师之匠心.同时,大黄黄连泻心汤方中药物 用量较轻,临床应予注意.现今亦有人多用药物于 保温杯中渍泡,有效成分更易浸出,用药后疗效颇 着,值得借鉴. 此外,论中第155条'心下痞,而复恶寒汗出'之 证.乃是胃热气滞,卫阳不固所致.此为热痞兼阳虚 也.以附子泻心汤主之.附子泻心汤有泻热消痞,扶 阳固表之功用.是方于大黄黄连泻t2,汤中加炮附子 一 枚以温经复阳固表,以麻沸汤渍大黄,黄连,黄芩 须臾,绞去滓,再'内附子汁'.尤在泾谓:'方以麻沸 汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒热异其气, 生熟异其性.药虽同行,而功则各奏,乃先圣之妙 用.'【lJ此论颇为经典.临证对于此方应用务必辨 证准确,予热痞表现之外要具备表阳不足之证方可 应用,如此才可避免抱薪救火之患. 3.2寒热错杂痞 主要包括半夏泻心汤证之痰气痞,生姜泻心汤 证之水气痞,甘草泻心汤证之胃虚客热上扰痞.此 型心下痞的基本病机特点系多由脾胃气虚,复受邪 扰,中州斡旋失司,进而升降紊乱,寒热互结,痞湿内 生,导致心下气机赛滞所致l2J. 3.2.1半夏泻心汤证《伤寒论》仅于第149条言 4/9页 及'满而不痛',症状当与《金匮要略?呕吐哕下利病 脉证并治》'呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之' 之论相参方为全面,此外,临证症状尚可见纳差,舌 苔厚腻微黄,脉多沉弦等.此证是由寒热之邪痞塞 中焦,脾胃升降失和所致,治用半夏泻心汤以和中降 逆消痞.方中黄连,黄芩苦降以清泄胃热;干姜,半 夏辛开散痞以温燥脾湿;配人参,甘草,大枣以补脾 胃之虚,全方功能调和寒热,可谓虚实兼顾,脾胃同 治,辛开苦降协调升降,寒温并投调和阴阳,扶正祛 邪并理虚实3. 3.2.2生姜泻心汤证此为水气痞,亦属寒热错杂 痞,症见'心下痞硬,干噫食臭,腹中雷鸣,下利',此 言'心下痞硬',意指按之腹肌有紧张感,但较之'心 下痞'按之柔软,乃邪气阻结较重,是气机痞塞较甚 所致.究其因应系'伤寒汗出解之后,胃中不和',病 机与半夏泻心汤同,并有'胁下有水气',故临证多兼 见小便不利,胁下作痛等症状,治以生姜泻心汤和胃 降逆,散水消痞.是方于半夏泻心汤中减去干姜二 两,加入生姜四两,大法与半夏泻心汤同,但以生姜 作为主药,以和胃降逆,宣散水饮. 3.2.3甘草泻心汤证主要表现为'其人下利日数 十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不 得安',脾胃虚弱,痞利俱甚.论中第158条仲景自 注日:'但以胃中虚,客气上逆,故使硬也',此为胃虚 客热上扰痞,亦属寒热错杂之证.病机为脾胃重虚, 寒热错杂,水谷不化.治用甘草泻心汤和胃补中,消 痞止利.甘草泻心汤即半夏泻心汤重用甘温之炙甘 草至四两为君,重在补中和胃.结合论中第76条热 扰胸膈证针对'少气'于栀子豉汤中加甘草,炙甘草 5/9页 |
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