2019中医、中西医类医师实践技能-病案分析

 

导语

中医、中西医临床常见病证病例分析。

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中医类医师实践技能病案分析之哮病

病案摘要：

钱某，男，44岁，已婚，农民。2017年11月19日初诊。

患者幼年起反复出现发作性喉中痰鸣气喘，平素常易感冒，自汗，怕风。1个月前受凉后喉中哮鸣又作，伴咳嗽、呼吸困难，经治已有好转。现症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，倦怠无力，自汗，怕风，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

请与喘证相鉴别。（此鉴别助理无需掌握）

要求：根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。

知识点相关链接：哮病

1．诊断依据

（1）呈反复发作性。常为突然发作，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，可于数分钟或数小时后缓解。

（2）平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

（3）部分患者与先天禀赋有关，家族中可有哮病史或过敏史。常因气候突变、环境因素、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。

2．病证鉴别

哮病与喘证的鉴别：哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

3．辨证论治

证型	证候	治法	方剂
冷哮证	喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。	宣肺散寒 化痰平喘	射干麻黄汤/小青龙汤加减
热哮证	喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。	清热宣肺 化痰定喘	定喘汤加减
寒包热哮证	喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。	解表散寒 清化痰热	小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减
风痰哮证	喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。	祛风涤痰 降气平喘	华盖散合三子养亲汤加减
虚哮证	喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。	补肺纳肾 降气化痰	平喘固本汤加减
肺脾气虚证	有哮喘反复发作史，气短声低，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，或喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，舌质淡，苔白，脉细弱。	健脾益气 补土生金	玉屏风散合六君子汤加减
肺肾两虚证	有哮喘发作史，短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。	补肺益肾	生脉地黄汤合金水六君煎加减

中西医类医师实践技能病案分析之支气管哮喘

病案摘要：

林某，男，52岁，2014年8月就诊。

患者于当年2月份，办公室新购衣柜后，开始出现胸闷憋气，呼吸不畅，咳嗽，咯少量白色痰，每进办公室汗始发病，夜间难以平卧。而后将衣柜搬走，但仍觉胸闷，夜晚加重，咽痒咳嗽，咯少量痰，痰黄黏稠，咯吐不利。

查体：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP115/80mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺偶可闻及呼气相干啰音，未闻及湿啰音，心率82次/分，肝脾未触及，双下肢无浮肿。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血常规基本正常，胸片提示双肺纹理粗重。呼吸功能检查气道激发试验阳性。

答题要求：

1．根据上述病例摘要，在答題卡上完成书面辩证论治。

2．鉴别诊断：请与心源性哮喘相鉴别。

中医辨病辨证依据
西医诊断依据	①中年男性，反复发作性胸闷憋气，咽痒咳嗽咯痰。②双肺偶可闻及呼气相干啰音。③呼吸功能检查气道微发试验阳性。
西医鉴别诊断
中医疾病诊断	哮病
中医证候诊断	热哮证
西医诊断	支气管哮喘（急性发作期）
中医治法	清热宣肺，化痰定喘
方剂	定喘汤加减
药物组成、剂量及煎服法	炙麻黄6g；黄芩10g；桑白皮10g；苦杏仁10g；清半夏9g；紫苏梗10g；款冬花10g；生甘草6g；鱼腥草30g；炙枇杷叶10g；蝉衣6g；地龙6g。7剂，水煎服，每剂分早晚两次温热服
西医治疗原则与方法（药物、手术等）	①

知识点相关链接：支气管哮喘

1．诊断：

（1）反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（4）症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。（5）除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

2．鉴别诊断

（1）心源性哮喘：多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征；发作特点为夜间阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰；两肺底有哮鸣音和湿啰音；左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律；胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可静脉缓慢注射氨茶碱，缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。血浆脑钠肽（BNP）水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。

（2）慢性喘息性支气管炎：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但有时临床上难以严格区分COPD和哮喘，有支气管舒张剂和口服或吸入激素作为治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。

3．中医辨证论治

（1）急性期

证型	证候	治法	方剂
寒哮证		温肺散寒 化痰平喘	射干麻黄汤加减
热哮证	气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出口渴喜饮，面赤口苦，咯痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。	清热宣肺 化痰定喘	麻杏石甘汤加减

（2）缓解期

肺虚证		补肺固卫	玉屏风散加味
脾虚证	倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咳吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发；舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。	健脾化痰	六君子汤加味
肾虚证		补肾纳气

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