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严重过敏反应是指机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应。其主要的临床特征为快速出现威胁生命的呼吸系统或/和循环系统问题，大部分情况下会出现皮肤粘膜系统症状。 严重过敏反应通常在患者接触过敏原后数分钟至数小时内发作。部分患者会发生双相反应，即患者初次发作的症状缓解后，在接触过敏原的情况下严重过敏反应的症状再次发作。双相反应的发作间隔时间范围为数分钟至数天。还有小部分患者发生迟发性严重过敏反应，即在接触过敏原后数小时至数天内发作。 仅有皮疹或瘙痒算不上严重过敏反应 依据患者表现，对严重过敏反应的严重性按下表进行分级，以患者出现的最严重的症状为准。不同级别的处理是不同的。 当患者发生疑似严重过敏反应后，应立即拨打急救电话或送至附近医院，并应当寻求在场或附近的医务工作者帮助。在医务工作者到来前，应尽可能迅速脱离过敏原，平卧。如果有呕吐，应保持头部偏向一侧并清除异物，以防止误吸呕吐物导致窒息。 严重过敏反应救治过程中应对心脏、血压、呼吸、血氧饱和度实施密切监护。对于严重过敏反应患者，当发生气道水肿或支气管痉挛而导致严重呼吸困难时，应考虑气管插管或气管切开，紧急情况下对成人可行环甲膜穿刺。 对于Ⅱ级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物。 H1受体拮抗剂可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。Ⅰ级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注。 短效β2受体激动剂可作为严重过敏反应救治的二线用药，有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效β2受体激动剂。 糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。 液体复苏可用于严重过敏反应伴循环系统不稳定的患者，液体用量一般为20mL/kg，根据患者情况调整剂量。 时机：肾上腺素应在患者被确诊为Ⅱ级及以上的严重过敏反应后尽早使用。 途径：对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，应首选肌内注射肾上腺素；对于胃肠系统症状难以缓解的Ⅰ级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素。肌内注射肾上腺素的部位为大腿中部外侧。对于已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的Ⅳ级反应患者，应静脉注射肾上腺素；对发生Ⅲ级反应且在ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，静脉注射/肌内注射肾上腺素2-3次后，或ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素；对于Ⅳ级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素。 肌内注射剂量和浓度 剂量：肾上腺素按0.01mg/kg体重给予，14岁及以上患者单次最大剂量不超过0.5mg，14岁以下患者单次最大剂量不超过0.3mg； 浓度：1mg/mL(1:1000)，等同于1mL:1mg规格的肾上腺素注射液浓度；5-15min后效果不理想者可重复给药。 静脉注射剂量和浓度 剂量：Ⅲ级反应：14岁以上儿童及成人0.1-0.2mg，≤14岁儿童2-10μg/kg；Ⅳ级：14岁以上儿童及成人0.5-1mg，≤14岁儿童0.01-0.02mg/kg 浓度：0.1mg/mL(1:10000)，即将现有1mL:1 mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍；3-5 min后效果不理想者可重复给药。 静脉滴注剂量和浓度 剂量：3-20μg/(kg·h) 浓度：0.1-0.004mg/mL(1:10000-1:250000)，即将现有1mL:1mg规格的肾上腺素注射液稀释10-250倍。 肾上腺素使用禁忌证 在危及生命的严重过敏反应紧急救治中，肾上腺素的使用没有绝对禁忌证；但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用。 肾上腺素不良反应的应对 为防范使用肾上腺素所产生的不良反应，应尽量避免不必要的静脉给药；静脉使用肾上腺素时应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测。发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射。 附图： 本文整理自2019年4月药物不良反应杂志出版的《严重过敏反应急救指南》推荐意见。该指南是在国家卫健委医疗管理服务指导中心的指导下由多个相关学会和机构合作制订的循证指南。该系列推荐意见先于全文而发布，以使临床尽快得到关于严重过敏反应急救的指导，同时征求对该指南的反馈意见。 原文引用信息： 李晓桐，翟所迪，王强，王育琴，尹佳，陈玉国，陈荣昌，张洪君，杨克虎，李天佐，郑亚安，马青变，刘芳，崔畅，郑航慈. 《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J]. 药物不良反应杂志社, 2019, 21(2): 85-91. 通信作者：翟所迪zhaisuodi@163.com |
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