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CQ16: 原则上是术后辅助化疗为6个月 外科术后的辅助性治疗不需要应用靶向药物 8. 术后复发时化疗推荐方案 注解： BEV：Bevacizumab，血管内皮增殖因子（VEGF）IgG1单克隆抗体 一般来说恶性肿瘤血管丰富，所以VEGF抑制剂适用范围较广 CET：Cetuximab，上皮生长因子受体（EGFR）IgG1单克隆抗体 PANI：Panitumumab，上皮生长因子受体（EGFR）IgG2单克隆抗体 EGFR细胞内信号传导通路之一的：KRAS/RAF/MAPK EGFR药物只对野生型KRAS/RAF大肠癌有效 *1：氟化嘧啶(FP)：Cape；5-FU+I-LV；UFT+LV；S-1 *2：推荐用BEV，但是没有适应症的话，只用氟化嘧啶(FP)即可 *3：Doublet：FOLFOX，CAPOX，SOX，FOLFIRI，S-1+IRI *4：Triplet：FOLFOXIRI *5：肿瘤占据部位：左侧：降结肠，乙状结肠，直肠 右侧：盲肠，升结肠，横结肠 9.不能手术切除、术后复发大肠癌治疗流程 注 *1：BEV，RAM，AFL，CET，PANI等分子靶向药物推荐联合应用，但无适应症时也可单独化疗。 *2：RAS(KRAS/NRAS)野生型有效 *3：IRI不耐受时，也可以不用IRI *4：免疫checkpoint阻碍药Pembro只对mismatch修复机能缺损的dMMR或者MSI-H病例有效 *5：全身状态不良，不能耐受化疗或者靶向治疗的可以尝试Pembro治疗 CQ15: Stage III 结肠癌术后辅助化疗推荐码？（新增） 1: Stage III结肠癌强烈推荐用奥沙利铂并用的化疗 【强推荐，进行该治疗 ，EvidenceA】 2：Stage III结肠癌弱推荐氟化嘧啶单剂治疗 【弱推荐，进行该治疗 ，EvidenceA】 CQ15：解说摘要 1：5-FU+l-LV 2：Cape 3：UFT+LV4：S-1 1：StageIII的术后辅助化疗，奥沙利铂并用比单独的5-FU+l-LV治疗的复发率, 死亡率都要降低20%，欧美3组RCT结果得以证实，因此强烈推荐。 氟化嘧啶 <氟化嘧啶+奥沙利铂 2：与单独手术相比，术后氟化嘧啶治疗预后效果要好 手术 < 手术+氟化嘧啶 3：实际临床选择要根据图1：权衡患者全身状态以及药物副作用 CQ16: 推荐文摘要、解说摘要 CQ16: StageIII大肠癌术后辅助化疗期间推荐6个月？ 术后辅助化疗治疗期间强烈推荐为6个月 【强推荐，进行该治疗 ，EvidenceA】 但是CAPOX疗法在复发可能性较低的结肠癌，也可以仅3个月。 【弱推荐，进行该治疗 ，EvidenceA】 StageIIB/III 结肠癌 UFT+LV：18个月& 6个月 并无优越性 (JFMC33-0502试验) Cape： 12个月& 6个月 并无优越性 (JFMC37-0801試験) Stage II/III 直腸癌 S-1的12个月治疗与UFT的12个月治疗效果同样好(ACTS-RC試験) 因此，直肠癌S-1推荐6个月，但是12个月也是可许的。 CQ16:解说摘要 StageIII 结肠癌 术后辅助疗法 日本国内のRCT(JFMC47-1202: ACHIEVE試験)以及其他RCT，(FOLFOX, CAPOX) 3个月& 6个月比非劣性试验未能证明。但是： 短期3个月用药明显减少末梢神经障碍， 在复发因子低的症例(T1-3且N1)CAPOX 3个月治疗，非劣性已经被确定。 所以对原则上推荐OX并用疗法为6个月，但是 对(T1-3且N1)低复发因子的病例也可以选择CAPOX 3个月治疗。 CQ17:70岁以上的高龄患者推荐用术后辅助化疗？ PS良好、主要脏器功能良好、没有对化疗不耐受的基础疾病或者并发症的 即便是70岁以上也强烈推荐化疗。即：年龄不是化疗禁忌，主要看全身状态 。 【强推荐，进行该治疗 ，EvidenceA】 CQ18:Stage II 大肠癌的患者推荐术后辅助化疗？ 复发因子高的患者建议辅助化疗 【弱推荐，进行该治疗 ，Evidence B】 复发因子不高的患者不用辅助化疗【弱推荐，进行该治疗，Evidence B】 CQ19： 远处转移病灶切除后推荐用辅助化疗吗？ 肝转移根治切除后，推荐进行辅助化疗【弱推荐，进行该治疗，Evidence B】 肺转移根治切除后，推荐进行辅助化疗【弱推荐，进行该治疗，Evidence D】 远处脏器转移手术根治切除后，最适化疗方案目前尚未确立。 5-FU+ l-LV療法、UFT+LV療法以及StageIII术后辅助化疗方案都在用于远处脏器转移术后的化疗。日本国内正在进行mFOLFOX6与单独手术的RCT试验(JCOG0603）。 CQ20：不能手术切除的大肠癌一次治疗时推荐并用分子靶向药物吗？ 可选择BEV或抗EGFR的任一种并用【强推荐，进行该治疗，EvidenceA】 CQ21：不能手术切除的大肠癌二次治疗时推荐并用分子靶向药物吗？ 1.强推荐血管新生阻碍药物并用【强推荐，进行该治疗，EvidenceA】 2.弱推荐抗EGFR药并用【弱推荐，进行该治疗，EvidenceA】 CQ22：不能手术切除的大肠癌后期治疗推荐用Regorafenib、FTD/TPI吗？ 氟化嘧啶，奥沙利铂，伊立替康不耐受的患者，强推荐REG以及FTD/TPI 【强推荐，进行该治疗，EvidenceA】 注 ·Regorafenib ·VEGFR1-3, TIE2 血管新生受体阻碍药 ·对KIT, PDGFR,RET阻碍作用 ·商品名：Stivarga ·不受KRAS影响 ·注意皮肤、肝功能，血液副作用 TipiracilHydrochloride：(FTD/TPI) CQ23：大肠癌推荐用免疫checkpoint阻碍药物吗？ 对MSI-H或dMMR的不能手术切除的大肠癌经治患者，强推荐抗PD-1抗体疗法【强推荐，进行该治疗，EvidenceB】 * pMMR以及Non-MSH的大肠癌病例，抗PD-1抗体疗法没有疗效，不推荐使用。现在免疫checkpoint阻碍药物还在临床试验阶段，其有用性还尚未确定，因此不应该作为临床试验之外为目的的治疗。 *原本MSI检查以及MMR蛋白免疫检查是在为了筛查lynch症候群，在使用抗PD-1抗体药筛查时，应该一并告之患者如果该检查为阳性，则应该进一步进行遗传学自费项目检查。
CQ24：肝转移推荐用肝动脉注射疗法吗？ 不能手术切除的肝转移，如能进行全身化疗，则不应该进行肝动脉注射疗法【强推荐，进行该治疗，EvidenceC 】。 CQ25：可根治切除（R0）的直肠癌，推荐术前治疗吗？ 1：局部复发可能性较大的高危直肠癌，推荐进行术前放化疗。 【弱推荐，进行该治疗，EvidenceB】 2：术前单纯的化疗，其效果尚未确定，不进行化疗。 【弱推荐，进行该治疗，Evidence C】
CQ 26：无远处转移，不能切除的局部进展期或复发直肠癌，推荐放化疗吗？ 从全身的肿瘤治疗目的来看，全身化疗相对比较妥当。但是肿瘤局部症状如出血、狭窄、引起疼痛时可采取放化疗，但需考虑到放化疗的副反应。 肿瘤缩小后可以进行根治性ConversionTherapy切除（R0）的病例，推荐放化疗。【弱推荐，进行该治疗，EvidenceB】
总结：能够一期切除的直肠癌尽快手术切除，不能切除的可以试行放化疗，等肿瘤变小后择期切除； 注：Conversion Therapy：经治疗后把无手术指征病例变为可手术切除。 11.主要改订点：缓和治疗及术后随访 8.大肠癌的手术后随访建议（补充） （7）PET/CT ·PETCT可用于怀疑复发的病例辅助确诊筛查，但不该作为常规随访检查。 （9）大肠CT成像（CTcolonography） ·对筛查吻合口复发、或异时性的多发大肠癌有用，但是其准度尚未稳定， 6mm以上的大肠腺瘤筛查率，效果比肠镜差。 删除 肺转移随访时，胸部平片用于观察有无复发肺部肿瘤。 CQ27：梗阻性大肠癌推荐大肠支架吗（新增） 1.无化疗指征的患者，大肠支架可弱推荐为缓解症状，减少身体、心理负担的一个治疗选项。【弱推荐，进行该治疗，EvidenceB】 2.有化疗指征的患者，不推荐使用大肠支架。 【弱推荐，进行该治疗，EvidenceB】 3.根治切除为前提的术前缓解梗阻症状的大肠支架可以避免紧急手术（Bridge to Surgery），减少术后合并症，但是长期留置可能导致穿孔等。 【推荐度无，EvidenceC】 CQ27:解说文摘要（新增) 1. 大肠支架的适应症： *不能手术切除的原发进展期大肠癌梗阻； *不能手术切除的复发性大肠癌梗阻； *可以手术切除，但患者本身不耐受手术的大肠癌梗阻。 与包括人造肛门在内的外科手术相比，大肠支架可以减少患者身体以及心理的负担欧洲内镜外科学会（ESGE）治疗指南推荐大肠支架治疗。 2.但是原计划进行化疗或者放射线治疗的患者，随着治疗进展，肿瘤可能组织坏死缩小而导致肠管被支架引起穿孔，应当慎重。在用bevacizumab，regorafenib, ramucirumab,aflibercept等药物的时候要特别注意。 3.虽然大肠支架可以缓解急诊手术以及降低术后合并症，但是否适合长期留置 目前还没有足够的证据支持。一方面，过去的RCT试验表明在放置大肠支架时可能诱发肠管穿孔增加局部复发或者引起腹膜转移的可能。但是，随着手技改善，最近有研究也表明，大肠支架对患者长期预后没有差别。 CQ28：大肠癌根治性切除后，推荐对多重癌或者其他脏器癌的随访吗？ 1.大肠癌切除术后异时性大肠癌的发生频率比一般群体要高。 强力推荐定期的大肠内视镜检查。 【强推荐，进行该治疗，EvidenceB】 2. 重复癌为目的的术后随访其有效性尚未确立，不用进行定期随访 【弱推荐，进行该治疗，EvidenceB】 总之：要引导患者，提高意识，定期做癌体检更加妥当。
12：改订要点总结 CQ 1.腹腔镜手术、侧方淋巴结清扫、化疗的临床反应 2.腹腔镜下肝切除、大肠支架治疗的新治疗的评价、推荐 3.目前没有被推荐的、SM高危因子的追加切除、局部高复发危险因子的直肠癌 术前放化疗的推荐 4.随着全身化疗的进步、以及有效性的确立，对肝脏转移的病例，明确不宜进行热凝固疗法以及肝动脉灌注疗法。 5.不能手术切除的直肠癌推荐Conversion therapy为目的的术前放化疗。 正文 1.充实了SM癌内视镜切除后的随访建议 2.补充了ISR手术适应症 3.提及了淋巴结复发 4.改订了药物疗法（辅助化疗、切除不能的进展期复发癌） 5.大肠癌术后随访的PETCT，大肠CT成像，胸部平片等有用性评价 结 语： 《日本大肠癌规约》分类方法与欧美的TNM相比，有其独特性。在结直肠癌治疗过程中，我们不妨先仔细理清两者不同点，这样更能够促进我们理解日本与欧美在大肠癌治疗、长期预后之间存在的差异。 总体来说日本的大肠规约分类更加细致，治疗相对来说比较谨慎，在吸收了欧美的治疗经验的同时，又有日本本土的临床试验为依据，最终确立适合日本本国的治疗方法。 新版《日本大肠癌治疗指南英文版》将于2020年1月发行。以上对先行出版的《日本大肠癌治疗指南2019版》改订做了简单总结，希望给国内同行在探索符合我国国情的大肠癌治疗方法中提供些许参考。 （2019年4月3-7日 SAGES 东京-华盛顿 ANA航班上收笔）
左一：王利明 左二：平能康允准教授；左三：山口茂树教授；左四：小原尚医师 |
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