心律失常是一种心率或节律不规则或出现异常的病症，常见诱因包括咖啡因、烟草、酒精、压力和药物等。室上性心律失常包括房颤、房扑和阵发性室上性心动过速（PSVT），室性心律失常包括室性心动过速（室速）、室颤。对于临床常见的心律失常患者，您是否熟知相关的注意事项？患者应接受何种最佳治疗？通过下列五个问题测试一下吧。
关于房颤，下列说法最准确的是？
A. 房颤在女性中比男性更常见，在黑人中比白人更常见。
B. 绝大多数房颤发作会引起明显的症状，典型的表现是心率高于170次/分。
C. QRS波时限似乎是男性房颤发作的独立预测因素，但对女性而言则不然。
D. 对于既往有卒中或短暂性脑缺血发作史、CHA2DS2-VAC评分≥2的男性和CHA2DS2-VAC评分≥3的女性房颤患者，建议口服抗凝治疗。
答案：D
解析
房颤患者发生卒中或外周栓塞的风险约为窦性心律患者的5倍。根据2019年ACC/AHA/HRS房颤管理指南，对于既往卒中或短暂性脑缺血发作的房颤患者，男性CHA2DS2-VAC评分≥2、女性CHA2DS2-VAC评分≥3时建议进行口服抗凝治疗。目前可用的抗凝剂包括华法林、达比加群、利伐沙班等。
男性房颤发生率显著高于相应年龄组的女性，白人房颤发生率似乎高于黑人。
患者脉搏不规则，通常表现为心动过速，心率常在110~140次/分范围内，较少超过160~170次/分。虽然90%的房颤发作可能不会引起症状，但许多患者也可能出现各种各样的症状，包括心悸、呼吸困难、疲劳、头晕、心绞痛和失代偿性心力衰竭。此外，房颤可能与血流动力学功能障碍、心动过速诱发心肌病和全身性血栓栓塞有关。
需要立即进行直流电复律的不稳定患者包括失代偿性充血性心力衰竭、低血压、无法控制的心绞痛/缺血患者。
通常通过心电图结果可确诊房颤，包括以下内容。
QRS波时限似乎是女性房颤发生的独立预测因子，而非男性，男女性别差异的机制尚不清楚。
关于室速，下列陈述最准确的是？
A. 结构性心脏病是室速最常见的原因，心脏正常的传导模式被破坏；
B. 在合并结构性心脏病的情况下，室速相关性晕厥更常见；
C. 对于初始诊断室速，超声心动图优于心电图；
D. 对于稳定性室速患者，胺碘酮通常作为一线治疗。
答案：B
解析
室速可以是症状性的，通常伴心悸、头晕、脑灌注减少引起的晕厥。胸痛可能由缺血或节律本身引起。患者经常会感到焦虑。室速合并结构性心脏病时，更容易发生晕厥。
室速的原因包括以下方面。
缺血性心脏病（最常见）；
传导异常的结构性心脏病，如非缺血性心肌病、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病；
先天性结构性心脏疾病（如法洛四联症）和相关的手术疤痕；
获得性离子通道疾病，最常见的是延长QT间期的药物（如IA类和III类抗心律失常药物，吩噻嗪类、美沙酮等）所致，减缓心肌传导的药物（如氟卡尼、普罗帕酮、氟烷）也可能促进折返性室速；
遗传性离子通道病，例如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室速；
电解质失衡，如低钾血症、低钙血症、低镁血症；
拟交感神经药物，包括静脉注射正性肌力药和毒品，如可卡因；
洋地黄毒性，可致双心室心动过速；
引起浸润性心肌病或瘢痕的系统性疾病，如结节病、淀粉样变性、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎。
心电图是诊断室速的标准，超声心动图可用于严重室性心律失常高危患者或心源性猝死高危患者。
左室功能正常、患单形性室速的稳定患者，为恢复窦律可静脉注射普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔。若左室功能受损，胺碘酮（或利多卡因）优于普鲁卡因胺。越来越多的证据表明，胺碘酮不应作为稳定性室速患者的一线抗心律失常药物。
关于房扑，下列说法最准确的是？
A. 与房颤不同，房扑在年轻人中更为常见，女性患病率高于男性；
B. 房扑患者通常血压正常，也有可能出现低血压；
C. 除了怀疑房内血栓的患者外，经食管超声心动图作为房扑的初始成像方式优于经胸超声心动图；
D. 对于大多数房扑患者，导管消融治疗效果不如抗心律失常药物治疗。
答案：B
解析
房扑患者心率约为150次/分，脉搏可能是规则的或略微不规则。患者通常血压正常，但也有可能出现低血压。
与房颤相似，房扑多发于老年人，男性发病率高于女性。
经胸超声心动图是评估房扑的首选成像方法，可评估心房大小、心室大小和功能，从而便于诊断瓣膜性心脏病、左心室肥大和心包疾病。经胸超声心动图对心房内血栓的敏感性较低，经食管超声心动图是检测左房内血栓的首选方法。
房颤和房扑的主要区别在于，大多数房扑可通过导管消融治愈。所有现有研究中，在控制心率和节律方面，导管消融优于药物治疗。如果患者符合指证，应将导管消融作为房扑患者的一线治疗，可择期实施，也可在房扑发作时实施。
关于室颤，下列说法最准确的是？
A. 冠状动脉疾病是导致室颤最常见的病因；
B. 晕厥或心肌炎的病史可排除室颤的诊断；
C. 推荐使用信号平均心电图诊断室颤；
D. 对于大多数室颤患者，推荐胸前重击的治疗方法。
答案：A
解析
40%~86%的心脏骤停幸存者可观察到狭窄程度>75%的冠状动脉疾病。在室颤致死患者的尸检分析中，最常见的病理发现是广泛的动脉粥样硬化。
左室功能不全的病史是室颤猝死的最主要危险因素，其他危险因素包括以下方面。
只有通过心电图才能证实是否存在室颤，信号平均心电图的价值有限。根据高级生命支持方案的建议，胸前重击不适合室颤的治疗。
关于PSVT，以下哪一项最准确？
A. 男性患PSVT的风险是女性的2倍；
B. PSVT相关的最常见的症状是心悸和头晕；
C. 心电图未记录到PSVT的患者禁止进行电生理检查；
D. 合并症状性WPW综合征的PSVT患者，应常规接受钙通道阻滞剂和地高辛治疗。
答案：B
解析
PSVT患者的症状取决于是否存在结构性心脏病和患者的血流动力学储备，常见症状及其频率如下。
心悸（>96%）；
头晕（75%）；
呼吸急促（47%）；
胸痛（35%）；
疲劳（23%）；
晕厥（20%）；
发汗（17%）；
恶心（13%）。
在一项人群研究中，女性患PSVT的风险是男性的2倍。PSVT患病率随年龄增长而增加。
电生理检查极大地改变了室上性心动过速（SVT）的诊断。心内记录有助于标测旁路及折返路径，帮助医生了解快速心律失常的机制。
合并症状性WPW综合征的PSVT患者不应使用钙通道阻滞剂或地高辛，除非明确知晓这一方案风险较低。因为如果发生房颤或房扑，可能导致心室速度加快，发生心脏骤停。
来源
Yasmine S. Ali. Fast Five Quiz: Arrhythmias. Medscape. April 03, 2019.
