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一、概述 咳嗽是呼吸道受到刺激时所产生的一种保护性反射活动，即呼吸道感受器受到刺激时，神经冲动沿迷走神经传到咳嗽中枢，咳嗽中枢被兴奋后，其神经冲动又沿迷走神经和运动神经传到效应器(呼吸道平滑肌、呼吸肌和喉头肌)，并引发咳嗽。 通过咳嗽动作以排出呼吸道分泌物或异物（如黏痰、细菌体、纤维），来保持呼吸道的清洁和通畅，因此，咳嗽有时也见于健康人体。 二、临床表现与分型 咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。干性或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期等。 咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周。 轻度咳嗽有利于排痰，一般不需用镇咳药。但严重的咳嗽，特别是剧烈无痰的干咳可影响休息与睡眠，甚至使病情加重或引起其他并发症。此时须在对因治疗的同时，加用镇咳药。 三、镇咳药的分类 常用的镇咳药按其作用部位可分为两大类。 ①中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用，其中吗啡类生物碱及其衍生物如可待因、福尔可定等因具有成瘾性，又称为依赖性或成瘾性镇咳药，此类药物往往还具有较强的呼吸抑制作用。 右美沙芬、喷托维林、氯哌司汀、普罗吗酯等，则属于非成瘾性或非依赖性中枢镇咳药，且在治疗剂量条件下对呼吸中枢的抑制作用不明显。中枢性镇咳药多用于无痰的干咳。 ②外周性(末梢性)镇咳药：凡抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经以及效应器中任何一个环节而止咳者，均属此类。 如甘草流浸膏、糖浆可保护呼吸道黏膜；祛痰药可减少痰液对呼吸道的刺激而止咳；平喘药可缓解支气管痉挛而止咳；那可丁、苯佐那酯的局麻作用可麻醉呼吸道黏膜上的牵张感受器而发挥止咳作用等。有些药如苯丙哌林兼具中枢性及外周性镇咳作用。 四、常用镇咳药的特点 1.可待因 可待因系吗啡的3位甲醚衍生物，作用于吗啡受体，选择性地直接抑制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速，类似吗啡。可待因还可抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。 此外，可待因尚具有中枢性镇痛、镇静作用。适用于各种原因引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽(尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳)、中度以上疼痛时镇痛、局麻或全麻时镇静，具有成瘾性。 2.喷托维林 喷托维林为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药。喷托维林镇咳作用强度约为可待因的1/3。口服易吸收，在20～30min内起效，一次给药镇咳作用可维持4～6h。 3.苯丙哌林 苯丙哌林镇咳作用兼具中枢性和外周性双重机制。镇咳作用较强，为可待因的2～4倍。无麻醉作用，不抑制呼吸，不引起胆道和十二指肠痉挛，不引起便秘，无成瘾性。 4.右美沙芬 通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。其镇咳强度与可待因相等或略强，主要用于干咳。无镇痛作用。其对映体左旋右美沙芬有镇痛作用，但无镇咳作用，长期应用未见耐受性和成瘾性。 5.福尔可定 与可待因相似，具有中枢性镇咳作用，也有镇静和镇痛作用，但成瘾性较可待因弱，新生儿和儿童易于耐受此药，不致引起便秘和消化紊乱。 五、用药监护 (一)依据咳嗽的性质、表现和类型选择用药 《国家非处方药目录》中收载的中枢性镇咳药有右美沙芬、喷托维林；外周性镇咳药有苯丙哌林。2018版《国家基本药物目录》收录的镇咳药有复方甘草片（口服液）、喷托维林片、可待因片。 1.以刺激性干咳或阵咳症状为主者宜选苯丙哌林或喷托维林。 2.剧咳者宜首选苯丙哌林，次选右美沙芬；咳嗽较弱者选用喷托维林，其对咳嗽中枢有直接抑制作用，其镇咳作用为可待因的1/3；或选可待因，镇咳速度迅速，尤其适合伴随胸痛的剧烈干咳。 3.对白日咳嗽为主者宜选用苯丙哌林；对夜间咳嗽宜选用右美沙芬，有效时间较长，能抑制夜间咳嗽以保证睡眠。 4.对频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽，可考虑应用可待因。尤其适用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者，有成瘾性，注意。 5.对感冒所伴随的咳嗽常选用右美沙芬复方制剂，可选服酚麻美敏、美酚伪麻、美息伪麻、伪麻美芬等制剂。 6.病因治疗，合并使用抗感染药物（抗生素类），消除炎症；对抗过敏原（抗组胺药、肾上腺糖皮质激素）。 (二)注意伴有痰液者应与祛痰药联合用药 1.对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应与祛痰剂合用，以利于痰液排出和加强镇咳效果。 2.对呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道，引起气急、窒息者，可及时应用司坦类黏液调节剂如羧甲司坦或祛痰剂如氨溴索，以降低痰液黏度，使痰液易于排出。 3.应用镇咳药后可能引起痰液增稠和在呼吸道滞留，应避免用于慢性肺部感染；同样由于镇咳药可能增加呼吸抑制的风险，也避免用于哮喘患者。 4.对支气管痉挛者可选择外周性镇咳药，其具有局麻作用、支气管平滑肌解痉作用和呼吸道黏膜保护作用，药物可在呼吸道壁形成一层保护膜，保护咽部黏膜免受刺激，消除呼吸道炎症和痰液，起到缓解咳嗽的效应。如复方甘草合剂(片)、甘草流浸膏、甘草糖浆、咳嗽糖浆。 (三)注意镇咳药的安全性 1.患者服用镇咳药右美沙芬后可能出现嗜睡，服药者不可从事高空作业、驾驶汽车等有危险性的机械操作。妊娠3个月内妇女及有精神病史者禁用。 2.苯丙哌林：口腔黏膜有麻醉作用，产生麻木感觉，需整片吞服，不可嚼碎。 3.喷托维林：对青光眼、肺部淤血的咳嗽患者、心功能不全者、妊娠及哺乳期妇女均慎用；可造成儿童呼吸抑制，故5岁以下儿童不宜应用。 4.可待因或右美沙芬与阿片受体阻断剂合用可出现戒断综合征，如过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻等。 5.可待因在治疗剂量范围内，不良反应比吗啡显著减轻，但过量使用可产生兴奋和惊厥，也具有成瘾性，故应控制剂量与疗程。 6.可待因可致哺乳期妇女嗜睡，哺乳期妇女服后可致婴儿发生严重不良反应。在哺乳期妇女服用可待因时，医生应选用最低剂量来缓解疼痛或咳嗽，应告知哺乳妇女如何辨别母子体内吗啡含量过高的征兆。 如哺乳期妇女正在服用可待因并出现极度困倦或护理婴儿困难时，或受乳婴儿一次睡眠较常规延长并有呼吸困难、疲倦等症状，请即与医生联系。 |
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