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上篇介绍了核间性眼肌麻痹，它主要发生于脑桥侧视中枢与同侧展神经核及对侧动眼神经核之间。本篇来介绍核上性眼肌麻痹。 人在观察物体时，双眼总是同时向各方向运动，并伴有头的运动。这种复杂的协同运动叫做双眼同向注视，系Ⅲ、Ⅳ、VI对脑神经核受脑的同向运动中枢调节，使之相互联系、相互协调而完成的。 核上性眼肌麻痹（supranuclear ophthalmoplegia）,亦称中枢性眼肌麻痹，是指由于大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害，使双眼出现同向注视运动障碍。临床可表现为侧方凝视麻痹和垂直凝视麻痹。还是按照人卫版教材上的思路来总结吧。 一.侧方凝视麻痹 关于随意性两眼侧方同向运动的中枢的传导路径，上篇内容已有介绍。由额中回后部（Brodmann8区）中枢发出的纤维可能随皮质脑干束经内囊膝部（也有说前支）和大脑脚脚底，在脑桥上部交又至对侧，终于对侧的两眼同向侧视的脑桥侧视中枢（也叫副展神经核、展旁核）。 每侧脑桥侧视中枢接受对侧大脑半球神经支配，并由此核发出纤维经内侧纵束联系同侧展神经核，亦借内侧纵束与对侧动眼神经内直肌核核联系。进而支配同侧展神经（外直肌）和对侧动眼神经（内直肌），引起眼球同向侧视运动。 综上，即皮质侧视中枢支配的为双眼向对侧同向水平运动；而脑桥侧视中枢支配的为双眼向同侧同向水平运动。 （1）皮质同向侧视中枢病变 皮质同向侧视中枢病变，可产生两眼侧视麻痹。 ①一侧大脑皮质侧视中枢或其传向脑桥侧视中枢的径路损毁（即破环性病变，如脑出血）时，两眼球不能向病灶对侧凝视，即两眼球向病灶对侧凝视麻痹。表现为双眼向病灶侧共同偏视。（犹如两眼注视着自己的病灶） 如：当左侧Brodmann8区脑出血时，眼球会出现以下表现（见下图示）： ②如一侧大脑皮质侧视中枢受到刺激时（如癫痫发作），两眼球不能向病灶侧凝视，即两眼球向病灶侧凝视麻痹。表现为双眼向病灶对侧共同偏视。 （2）脑桥同向侧视中枢病变 ①一侧脑桥同向侧视运动中枢损毁时，两眼球不能向病灶侧凝视，即两眼球向病灶侧凝视麻痹。表现为双眼向病灶对侧共同偏视。 ②一侧脑桥同向侧视运动中枢受到刺激时，两眼球不能向病灶对侧凝视，即两眼球向病灶对侧凝视麻痹。表现为双眼向病灶侧共同偏视。 二.垂直凝视麻痹 两眼垂直同向运动（皮质下）中枢：一般认为此中枢位于中脑四叠体上丘及其附近。四叠体上丘之上半司眼球的向上运动，并由其发出纤维至双侧动眼神经核；四叠体上丘之下半司眼球向下运动，由其发出纤维至动眼神经核及滑车神经核。因此，上丘病变时可引起眼球垂直运动障碍。 两眼垂直同向运动传导通路，据认为纤维由额叶中枢发出后，最初与侧方同向纤维同行于皮质脑干束中，经过内囊，然后分离，经上丘臂至上丘，交换神经元后，由上丘发出的二级纤维，经内侧纵束下行与同侧有关的动眼神经核及滑车神经核发生联系，而使眼球完成向上或向下的运动。迄今对此通路尚未有形态上的充分证明，仅系推论而已。 （1）当上丘上半受损时，双眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征（Parinaud syndrome），常见于松果体区肿瘤；当上丘上半刺激性病变时，可出现发作性双眼转向上方，称动眼危象。见于脑炎后帕金森综合征或服用酚噻嗪类药物。 （2）当上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍。 核上性眼肌麻痹临床上有三个特点： ①双眼同时受累； ②无复视； ③反射性运动仍保存：即患者双眼不能随意向一侧运动，但该侧突然出现声响时，双眼可反射性转向该侧（这是由于颞叶有纤维与Ⅲ、Ⅳ、VI脑神经联系的缘故）。 参考书籍： 1.《神经病学(第8版)》人卫版教材 2.《神经内科学》北大版医学教材 3.《临床神经解剖学(第2版)》--芮德源，朱雨岚 4.《周围神经系统疾病定位诊断图解》--芮德源，梁庆成 5.《Duus神经系统疾病定位诊断学（第8版）》--刘宗惠(译) 6.《神经病学(第3版)》八年制教材 |
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