中级职称考试必备！大神总结了18个易错点

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中级职称考试是临床医生成长必经的一条道路，每个医生应该都经历过一天工作下来还要抽出点滴时间去熬夜学习，浪费大量的时间成本，最后也不见得能够顺利通过考试，周而复始，一年复一年。

笔者也是过来人，本着让大家方便记忆，不用反复翻阅资料的初衷，我紧密结合教材，总结备考过程中最常遇到的18个易错点，供各位同道参考，希望能够提高大家的通过率，给大家提供一点小小的帮助。

1

球麻痹

表1 真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别

注：真性球麻痹见于吉兰巴雷综合征、Wallenberg综合征及运动神经元病；假性球麻痹见于两侧大脑半球的血管病变。

2

视觉传导通路

图1（图源网络）

（1）视神经损伤：同侧盲；

（2）视交叉中部损伤：双颞侧偏盲，常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫；

（3）视束（颞叶深部）、外侧膝状体、视辐射（内囊后肢）、视觉中枢（枕叶）损伤：双眼

对侧同向性偏盲；

（4）视交叉外侧损伤：同侧鼻侧偏盲。

3

眼肌麻痹

（1）周围性眼肌麻痹：一般是指眼球运动神经、神经肌肉接头及眼外肌的病变。

动眼神经麻痹——表现为病变侧上睑下垂，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失，眼球除向外下运动外其他各方向运动均麻痹；

滑车神经麻痹——表现为眼球向外下方向活动受限；

外展神经麻痹——表现为眼球不能外展，外展时露出白色巩膜。

（2）核性眼肌麻痹——脑干病变致眼球运动神经核损害引起眼球运动障碍。

其与周围性眼肌麻痹临床表现类似，但有以下三个特点：①双侧眼球运动障碍

②脑干内邻近结构的损害③分离性眼肌麻痹（个别神经核团选择性损害）。

（3）核间性眼肌麻痹：是连接一侧动眼神经核与对侧外展神经核之间的内侧纵束病变所致，常见于腔隙性脑梗死或多发性硬化。

图2（图源唐伟教授PPT）

前核间性眼肌麻痹——为脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束受损，表现为双眼向病灶对侧注视时，患眼不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震，反射正常；

后核间性眼肌麻痹——为脑桥侧视中枢与外展神经核之间的内侧纵束受损，表现为双眼向患侧注视时，患眼不能外展；

一个半综合征——为一侧脑桥被盖部病变，使脑桥侧视中枢及对侧已交叉过来的联络同侧内直肌的内侧纵束受损，表现为病灶侧眼球既不能内收也不能外展，对侧不能内收，只能外展。

（4）核上性眼肌麻痹：亦称中枢性眼肌麻痹，是指眼球同向运动中枢（水平方向——皮质侧视中枢和脑桥侧视中枢，垂直方向——中脑上丘）及其传导束损害，两眼球出现协同运动障碍，产生凝视麻痹。

水平注视麻痹——一侧皮质侧视中枢（额中回后部）或其纤维损害，破坏性病变两眼凝视病灶，刺激性病变两眼向病灶对侧凝视；脑桥侧视中枢与半球受累不同，可出现双眼向病灶侧凝视麻痹；

垂直凝视麻痹——中脑四叠体上丘上半司眼球的向上运动，下半司眼球的向下运动。上丘上半受损时双眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征（Parinaud syndrome），见于松果体区肿瘤。

4

脊髓压迫症

表2 髓内、髓外硬膜内及硬膜外病变的鉴别

5

脊髓重要中枢

• 脊髓交感神经中枢：C8-L2侧角
• 脊髓副交感神经中枢：S2-4侧角
• 颈膨大起自C5-T2，腰膨大起自L2-S3
• 霍纳综合征：C8-T1侧角
• 肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进：C5或C6受损
• 肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失：C7受损
• 腹壁反射上（T7-8）、中（T9-10）、下（T11-12）膝反射L2-4，踝反射S1-2

6

皮层重要中枢

• 运动性失语（Broca失语）：优势侧额下回后部。
• 感觉性失语（Wernicke失语）：优势侧颞上回后部。
• 命名性失语：优势侧颞中回后部。
• 古茨曼综合征（Gerstmann syndrome）：优势侧角回受损，表现：计算不能（失算症）、手指失认、左右辨别不能（左右失认症）、书写不能（失写症），有时伴失读。

7

脑干综合征

（1）中脑

①大脑脚综合征（Weber syndrome）：又称动眼神经交叉瘫，表现为同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫及上下肢瘫痪；

②红核综合征（Benedikt syndrome）：表现为同侧动眼神经麻痹，对侧肢体震颤、强直或舞蹈、手足徐动及共济失调。

（2）脑桥

①脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome）：主要累及展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。主要表现为：病灶侧眼球不能外展（展神经麻痹）及周围性面神经麻痹（面神经核损害），对侧中枢性偏瘫（锥体束损害），对侧偏身感觉障碍（内侧丘系和脊髓丘脑束损害）；

②脑桥腹内侧综合征（Foville syndrome）：主要累及展神经、面神经、锥体束、脑桥侧视中枢、内侧纵束，主要表现为：病灶侧眼球不能外展（展神经麻痹）及周围性面神经麻痹（面神经核损害），对侧中枢性偏瘫（锥体束损害），两眼向病灶对侧凝视（脑桥侧视中枢及内侧纵束损害）；

③闭锁综合征（locked-in syndrome）：见于基底动脉脑桥分支双侧闭塞，患者意识清醒，语言理解无障碍，不能讲话，双侧面瘫，四肢全瘫（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损），眼球水平运动障碍，只能以眼球上下运动示意（动眼神经与滑车神经功能保留），可有双侧病理反射，常被误认为昏迷。

（3）延髓

延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）：主要表现为

a.眩晕、恶心、呕吐及眼震（前庭神经核损害）。

b.吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失（疑核及舌咽、迷走神经损害）。

c.病灶侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害）。

d.Horner综合征（交感神经下行纤维损害）。

e.交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失（三叉神经脊束核损害），对侧偏身痛温觉减退或丧失（脊髓丘脑侧束损害）。

8

常见脑炎、脑膜炎脑脊液改变

表3 常见脑炎、脑膜炎脑脊液不同点

注：HSV（单纯疱疹病毒）

9

视神经脊髓炎与多发性硬化

表4 视神经脊髓炎与多发性硬化的鉴别要点

10

常见头痛用药

表5 不同类型头痛的药物选择

11

周期性瘫痪鉴别

表6 周期性瘫痪的鉴别要点

12

几种神经科常见疾病的肌电图特点

（1）运动神经元病：典型的神经源性损害，表现为静息状态下可见纤颤电位、正锐波，小力收缩时运动单位时限增宽、波幅增大、多相波增加，大力收缩时募集相减少，呈单纯项；运动神经传导检查可能出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常，感觉神经传导检查多无异常。

（2）吉兰——巴雷综合征：远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。

（3）重症肌无力：重复神经电刺激动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时（3-5Hz）递减10%以上或高频刺激时（10Hz以上）递减30%以上。

（4）低钾周期性瘫痪：运动电位时限短、波幅低，完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应。膜静息电位低于正常。

（5）进行性肌营养不良症：典型的肌源性受损表现，静息时可见纤颤电波和正锐波；轻收缩时可见运动单位时限缩短，波幅降低，多相波增多；大力收缩时可见强直样放电及病理干扰相。神经传导速度正常。

（6）强直性肌营养不良症：连续高频强直波逐渐衰减，肌电图扬声器发出一种类似轰炸机俯冲样声音。

13

意识障碍

（1）去大脑强直：是病灶位于中脑水平或上位脑桥时出现的一种伴有特殊姿势的意识障碍，表现为角弓反张、牙关紧闭，双上肢伸直旋内，双下肢伸直跖屈，病理征阳性，多有双侧瞳孔散大固定。较去皮质综合征更凶险。

（2）去皮质综合征：多见于双侧大脑皮质广泛损害，皮质下功能保留。表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周围存在，能无意识地睁眼，貌似清醒但对外界刺激无反应。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直，反射存在，双侧锥体束征阳性。

（3）脑死亡：大脑和脑干功能全部丧失，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，但脊髓反射可以存在；脑干反射完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气；脑电图提示脑电活动消失；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。

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脊髓横贯性与不完全性损害

（1）横贯性：多见于急性脊髓炎和脊髓压迫症。主要症状为受损平面以下各种感觉缺失，上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍等。急性期往往出现脊髓休克症状，包括损害平面以下弛缓性瘫痪，肌张力减低，腱反射减弱，病理反射阴性及尿潴留。一般持续2-4周。

①高颈髓——平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元性瘫痪；

②颈膨大——两上肢呈下运动神经元性瘫痪，两下肢呈上运动神经元性瘫痪；

③胸髓——双下肢呈上运动神经元性瘫痪；

④腰膨大——双下肢下运动神经元性瘫痪；

⑤脊髓圆锥——无双下肢瘫痪，也无锥体束征；鞍区感觉缺失；尿便障碍及性功能障碍；

⑥马尾——单侧或不对称下肢下运动神经元性瘫痪；根痛和感觉障碍；括约肌障碍不明显。

（2）不完全性

①前角——呈节段性下运动神经元性瘫痪，表现为病变前角支配的肌肉萎缩，腱反射消失，常伴有肌束震颤，常见于进行性脊肌萎缩，脊髓灰质炎等；

②后角——同侧痛温觉缺失、精细触觉保留的分离性感觉障碍，常见于脊髓空洞症，脊髓压迫症；

③中央管附近——由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连合处交叉，该处病变产生双侧对称的分离性感觉障碍；

④脊髓半侧——引起脊髓半切综合征，病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍。对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节段低2-3个节段。

15

原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛鉴别

（1）原发性：三叉神经分布区内，以2、3支多见，面颊上下颌及舌部突发突止的剧烈疼痛（电击样、针刺样、刀割样或撕裂样），有扳机点（口角、鼻翼、颊部或舌部），神经系统无阳性体征；

（2）继发性：疼痛为持续性，伴患侧面部感觉减退、角膜反射迟钝等，合并其他脑神经损害症状，常见于多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤等。

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几种常见癫痫的特征性肌电图及选药

（1）典型失神发作：双侧对称3Hz棘慢综合波；丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺；

（2）青少年肌阵挛发作：多个棘慢波；首选丙戊酸钠、拉莫三嗪，卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠可加重；

（3）West综合征：肌阵挛性发作、智力低下和高度节律失调；ACTH或皮质类固醇；

（4）Lennox-Gastant综合征：多种发作类型共存，精神发育迟滞，1~1.5Hz棘慢复合波和睡眠中10Hz的快节律；丙戊酸钠、托吡酯和拉莫三嗪。

17

帕金森用药原则（六大金刚）

（1）抗胆碱能药：苯海索，适用于震颤明显且年轻患者，因影响智能，65岁以上不选，闭角型青光眼及前泪腺肥大禁用；

（2）金刚烷胺：癫痫慎用；

（3）复方左旋多巴：65岁以前尽量不用；

（4）DR受体激动剂：普拉克索；

（5）MAO-B抑制剂：司来吉兰、雷沙吉兰；

（6）儿茶酚—氧位—甲基转移酶（COMT）抑制剂：恩他卡朋片，需要与左旋多巴联用。

疗效减退或剂末现象：增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，或加用雷沙吉兰或恩他卡朋，也可加用普拉克索。

异动症：减少复方左旋多巴单次剂量，加用普拉克索，加用恩他卡朋或金刚烷胺。

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重症肌无力

治疗：胸腺切除、胆碱酯酶抑制剂、激素、免疫抑制剂、血浆置换、大剂量免疫球蛋白；

禁用和慎用药物：氨基糖苷类抗生素（庆大霉素）、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素、大环内酯类、四环素类、链霉素、卡那霉素、氟喹诺酮类、奎宁、奎尼宁、吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等；

危象处理：①停用抗胆碱酯酶药物以减少气管内分泌物；②抗生素控制肺部感染；③予静脉激素应用或大剂量丙种球蛋白；④必要时血浆置换。

参考来源：

[1]贾建平,陈生弟.神经病学.第7版[M].人民卫生出版社,2013.

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本文来源丨医学界神经病学频道

本文作者 | 郭艳娇

本文审核 | 李土明 副主任医师

责任编辑丨陆离先生