早读 | 急诊恶性心律失常怎么处理？

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恶性心律失常是一类需要紧急处理的严重心律失常，它会在短时间内引起血流动力学障碍，严重甚至会引发心源性猝死。此类病人来就诊通常病情危急，现在我们就来梳理一下急诊上遇到常见的恶性心律失常的处理策略。

中止室上速药物

1

不能区别何种室上速

1. 腺苷3mg 快速静注，无效2min后第二剂6mg，第三剂12mg；

2. ATP（三磷酸腺苷）分别为10、15、20mg快速静推。

       注：不用于哮喘、COPD（慢性阻塞性肺疾病）、老年人

2

已知为AVNRT（房室结折返性心动过速）

• 维拉帕米5mg/3-5min静推，相隔30min  第二剂5mg，

       注： HF（心衰）、LVD（束支传导阻滞）或已用β阻滞剂不建议应用

• 老年人、心衰者建议应用西地兰0.4mg静注，30min左右转律

3

已知AV-RT（房室折返性心动过速）

1. 静注普罗帕酮75-100mg/10min；

2. HF、LVD者静注胺碘酮150-300mg/10min。

4

根治——消融治疗

心房扑动（AF）

1

新发AF症状重， 电转复

      单相、双相除颤波都有效，50-100J成功率97％

2

静注依布利特1mg/10min，10min后不中止给第二次1mg/10min

有效率70-80％，优于静注普酰胺（14%），优于静注胺碘酮（30%）

注：不适合用于LVD、LQTS（长QT综合征）、SSS（窦性停博）者

3

静脉普罗帕酮75mg/100mg

限于心脏结构功能正常者

常与β阻滞剂合用，以防发生AF1:1房室传导

4

AF≧48h复律，同样接受抗凝治疗

预防血栓形成

5

远期根治——消融

心房颤动（Af）

1

Af复律用药

1. 心脏结构正常或轻度异常，单纯高血压，一般应用：ⅠC类，如普罗帕酮、氟卡尼，以及Ⅲ类药物，依布利特；

2. 心脏结构异常，如患者有心梗、心衰、左心室肥厚等，一般应用Ⅲ类药物，胺碘酮、多非利特；

3. 奎尼丁（口服剂）、普酰胺（口服、静脉），现在世界范围内已很少应用

2

Af复律原则

• 初发Af，72h内自发复律占45％

    应用镇静剂、β阻滞剂观察8h后复律治疗

• 尽可能在48h内复律

  时间越长，形成血栓的几率越高，48h内药物复律有效率高，可不抗凝

• >7天的Af，药物复律成功率低，基本在药物基础上电复律

• >48h的Af，如无禁忌症都应抗凝治疗

3

普罗帕酮复律（口服）

1. <48h AF，普罗帕酮单剂口服450-600mg，8h内转复率70-80％，其中有5-7％转成慢房颤，因此应与β阻滞剂合用，以免1:1房室传导；

2. >48h，<7天 AF ，普罗帕酮150mg q8h，与β阻滞剂合用；

3. 宽QRS波者、Brugada者、心脏结构异常者、心功能不全者不能应用。

4

依布利特复律（静脉）

• Af复律有效率不及AF（44% vs 70%）；

•  静注1mg/10min，不转复10min后用第二剂1mg/10min；

• 用药后心电监测4-6h，TdP(尖端扭转型室速)发生率2.6-6.7％，需电转复概率0.5-1.7％；

• HF、低血钾者不适用。

5

多非利特复律（口服）

• 用于肾功能正常者（GFR>60ml/min ）；

• 口服常规量0.5mg Bid；

• 转复>7天AF，成功率30％；

• 可用于心梗、心衰患者，但不能用于低血K+、低血Mg2+、心动过缓、基线QT间期>430ms；

• TdP发生率3％左右，常见于用药3天内。

6

胺碘酮复律

• 定位于心脏结构异常，如心梗、心肌病、左室心肌肥厚、心衰患者，为Ⅱa推荐；
  

• 转复≦7天 Af推荐静脉，7天以上Af采用口服；

• 静脉转复Af，推荐300mg iv/30min，随后1.2-1.8克/d，转复后改口服补足负荷量7-10克，改维持量0.2/d；

• 口服转复Af，推荐0.2g tid/7天、 0.2 bid/7天（7克负荷），改0.2/d维持；

• TdP发生率<1%，见于低血钾和心动过缓者。

7

Af电转复

• 用于快速Af，产生心肌缺血、心绞痛、心衰加重、血压下降（Ⅰ、C），用于预激综合征合并房颤、快速心率、血流动力学不稳定患者症状难以耐受，药物转复无效，辅助药物

• 麻醉下电击150-300j 成功率90％

• 不良反应：皮肤烧伤、医源性VF（R波同步不好）、麻醉并发症

8

Af维持窦律用药

1. Af复律后头1-2个月复发率25-50％，以后年复发率约10％；

2. β阻滞剂减少复发率略高于安慰剂（60% vs 48%）；

3. 普罗帕酮100-200 tid/d，降低复发率2/3；

4. 索他洛尔（施太可）80-160mg Bid/d，降低复发率47％；

5. 多非利特0.25 Bid/d，降低复发率50%，不能用于Ccr<20ml/min；

6. 胺碘酮0.2/d，降低复发率60％，优于索他洛尔、普罗帕酮；

7. 决奈达龙0.4 Bid/d，延长Af复发时间，心功能Ⅲ－Ⅳ级不宜选用

9

减慢Af心率药物

1. 持续性房颤：

• 心功能正常者：β受体阻滞、地尔硫卓、维拉帕米

• 心功能不全者：洋地黄、β受体阻滞剂

2. 阵发性Af、急性减慢心率：胺碘酮、西地兰静注3. WPW（预激综合征）+Af：胺碘酮、普罗帕酮

室性心律失常（中止发作药物）

1

中止室速发作

• 只要血流动力学不稳，不论单形性、多形性VT均需电复律，立即中止

• 血流动力学稳定VT，才可选用药物

        药物优点为复律后复发几率小

2

中止心脏结构异常的持续单形性室速

①胺碘酮（Ⅱa）

规范应用：静注150mg/10min负荷，随后1mg/min 6h（360mg） 0.5mg/min  18h（540mg），必要时追加，24h可达2.2克

②利多卡因（Ⅱb）起始75-100mg/2min，随后2-4mg/min24－30h

③普酰胺100mg/2min，血压监测下减为25mg/min，使1h内达1000mg，随后2-6mg/min，静滴24h

3

中止心脏结构正常的持续单形性VT（特发性VT ）

1. 特发性VT

• 氟卡尼1-2mg/kg/10min静注（美国推荐）

• 普罗帕酮1mg/kg/10min静注（我国常用）

• 胺碘酮、利多卡因也都应用

2. 起自RVOT-VT，LBBB+RAD

            CAMP介导，触发活性

            试用阻滞剂静脉或异搏定静脉

3. 起自特发性LV-VT，RBBB+LAD

            钙流依赖折返或触发活性

            静注异搏定

4.中止心脏结构正常多形性VT

• 多为遗传性心律失常

• 常见有LQTS、SQTS、CPVT、Brugada等

• 尚无有效的中止发作药物，β受体阻滞剂可应用，中止发作基本依赖电复律

注：

VT：室性心动过速

RVOT：右心室流出道

LBBB：左束支传导阻滞

RBBB：右束支传导阻滞

LAD：左后降支传导阻滞

RAD：右后降支传导阻滞

LV：左心室

LQTS：长QT综合征
SQTS：短QT综合征

CPVT：儿茶酚胺诱导的室速

室性心律失常

预防复发药物（二级预防）

1. 室律失常无论VT还是VF发病都有相应基质，容易复发因此尽可能采取减少复发措施：

• 上游治疗，重建血运，强化抗心衰治疗，RAS抑制剂

• 抗心律失常药物：β受体阻滞剂、胺碘酮

2. 发作时及时中止，植入ICD

3.预防电风暴：β受体阻滞剂+胺碘酮

室律失常SCD一级预防

1. 室律失常基本不用药物作预防性治疗；

2. 心肌梗死即使高危者，也不用利多卡因作预防，应用利多卡因后心动过缓、心脏停搏发生率升高，死亡率上升；

3. 对SCD高危者，心梗>40天，EF≦35%，NYHAⅡ-Ⅲ级，置入ICD

4. 具植入ICD指征，但QRS>120ms，NYHAⅢ-Ⅳ级者，植入CRT-D

5. 尽可能作病因治疗

注：SCD：心源性猝死

药物引起室律失常的治疗

促心律失常是心血管药物或非心血管药物，甚至非处方药，在正常治疗浓度范围内引发新的心律失常或原有心律失常加重。

1

常见促心律失常药物

• 洋地黄

• 延长QT间期药物（ⅠA、Ⅲ）

• 钠通道阻滞剂（ⅠC）

2

药物性LQTS

• 常见为奎尼丁、普酰胺、索他洛尔、依布利特、多非利特等及其他非AAD药物

• 表现QT延长，U波加大，TdP，TdP恶化为VF

• 高发人群：用药前QTc>440ms、低血钾、女性比男性高发2-3倍、先天性顿挫型LQTs 、既有过TdP者 、HF者     

• 治疗：停药、补钾补镁、使血钾提升5、0mM/L左右、提快心率90-100次/分（异丙肾、人工起搏）

3

钠通道阻滞相关促心律失常

• 常见药物：氟尼卡、普罗帕酮、奎尼丁

• 表现：QRS波增宽、不间断VT，耐转复，一般血流动力学尚好（心率不快），但可能成恶化Vf

• 诱发因素：

  ⅰ与剂量过大有关，钠通道阻滞过强（ⅠC）； 

       ⅱ与心肌状态有关，MI、HF者对IC类药物敏感；

• 治疗：停药、静滴高渗盐水或静注NaHCO3、提高血钠浓度。

4

获得性Brugada综合征

• IC类药物作用最强，引起Brugada样的心电图表现，形似Ⅰ型Brugada心电图特征，停药可消失

• 它是IC类药物作用的一种表现形式，还是顿挫型Brugada综合征尚不清楚

• 由此对原因不明的晕厥，用Ⅰ类抗心律失常药物揭示Brugada综合征心电图特征

5

洋地黄引起心律失常

• 各种洋地黄制剂都可引起心律失常；

• 洋地黄引起心律失常与剂量或血浓度关系不密切， 与心肌状态血钾水平关系密切；

• 洋地黄可引起各种心律失常，带有特征性：

1. 双向性室早二联律

2. 双向性室速

3. Af+Ⅲ°AVB

4. AT+AVB

• 治疗：停药、补钾、补镁、洋地黄抗体

END

本文为李月华主任【恶性心律失常急诊处理策略】公开课程整理而成，下载好医术APP，观看完整视频课程!