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专科管理 Advanced Nursing Practice 会阴切开及会阴裂伤修复技术与材料选择 指南(2019) 中国妇幼保健协会助产士分会 [ 关键词 ] 会阴切开 ;会阴裂伤 ;材料选择 [ 中图分类号 ] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2019.03.007 Guideline of repairing techniques and material selection in episiotomy and perineal tears / Midwives Branch of Maternal and Child Health Care of China Association // Chinese Nursing Management-2019,19(3): [Keywords] episiotomy; perineal tears; material selection 会阴切开术是一种在第二产程后 期切开会阴以扩大产道的手术方法， 可追溯到 17 世纪。会阴切开术曾被认 为是以一个直的、整洁的外科切口代 替经常发生的、不整齐的会阴裂伤， 既可扩大产道出口、加快产程，又能 避免严重的会阴裂伤、保护盆底功能， 而且会阴切口清洁、整齐更易于修补， 相对自然裂伤更易愈合，并一度作为 初产妇阴道分娩的常规手术。然而， 大量循证医学证据表明，会阴切开术 不仅未能达到上述目的，反而与产妇 会阴损伤、盆底功能障碍、产后性功 能障碍、感染、疼痛、出血等近远期 并发症密切相关。因此，世界卫生组织 (WHO) 建议将会阴切开率控制在 10% 左右 [1]。 助产士是孕妇自然分娩接产及会 阴缝合修复的主要人员。为了规范会 阴切开术及会阴裂伤修补术在临床的 应用，中国妇幼保健协会助产士分会 在参考中华医学会妇产科学分会，美 国妇产科杂志(ACOG) 及英国国际妇 产科杂志(BJOG) 等在国内外相关指 南 [2-4] 的基础上，组织专家制定本指 南以指导助产士临床实践。 本指南基于目前可获得的最佳临 床实践证据而成，涵盖了会阴切开术、 会阴裂伤、会阴缝合修复及材料选择 (2)骨盆底 :重点评估骨盆底有 无异常情况，如巴氏腺囊肿、肛管直 肠周围脓肿、阴道直肠瘘等损伤及功 能障碍性疾病。 孕周、胎儿大小、胎方位及头盆 三方面内容，是助产士进行自然分娩 接产及会阴缝合修复的临床决策参考 工具。可用于 :1提供临床自然分娩接 产及会阴缝合修复的指导意见 ;2制 定循证接产实践方案 ;3制定相应的 评价标准;4规范培训助产士。作为 辅助工具，本指南不能取代临床决策， 是否相称等情况。 助产士需要结合具体临床情况执行。 1 会阴切开术 1.1 原则 (1)充分评估产妇和胎儿情况。 (2)严格把握会阴切开术的指征， 除非存在明确的指征，不主张常规应 用会阴切开术。 (3)切开的目的只能是减少产妇 组织损伤和避免胎儿损伤，不得以方 便操作或其他理由手术。 (4)正确选择会阴切开方式、程 度和时机。 1.2 评估内容 1.2.1 母亲情况 1.2.1.1 全身状况 生命体征、产科情况、辅助检查 结果等。 1.2.1.2 局部状况 (1)会阴:重点评估会阴体长度 及组织弹性，会阴部有无炎症、水肿 及瘢痕等皮肤异常情况。 1.2.3 会阴切开的适应证和禁忌证 (1)适应证:会阴组织弹性差: 过 紧( 充 分 扩 张 仍 不 足 以 娩 出 胎 头 )、 水肿或脆性增加、瘢痕等，估计分娩 时会阴撕裂不可避免者;因母儿有病 理情况急需结束分娩者 ;产钳或胎头 负压吸引器助产者(视母胎情况和手术 者经验决定);早产胎头明显受压者 [5]。 (2)禁忌证:死胎分娩;不能经 阴道分娩者。 上述适应证和禁忌证并非绝对指 征，因此，应在充分评估母儿情况基 础上依照原则进行决策 [6-8]。 1.3 方法 1.3.1 麻醉 (1)阴部神经阻滞麻醉:将麻醉 药注入阴部神经结周围，阻断其冲动 向中枢传导，达到镇痛效果。适用于 会阴切开术、会阴裂伤修补术及阴道 手术助产前。可单独使用，也可与会阴 局部浸润麻醉方法联合使用 [6-7]。 1.2.2 胎儿情况 通信作者 :徐鑫芬，浙江大学医学院附属妇产科医院 / 海宁市妇幼保健院， E-mail:xuxinf@zju.edu.cn ;熊永芳，湖北省妇幼保健院，E-mail:xyf6313@126.com 348 Chinese Nursing Management Vol.19, No.03, March 15, 2019 专科管理 Advanced Nursing Practice (2)会阴局部浸润麻醉:将麻醉 药注入欲行会阴切开部位的皮肤及皮 下组织，阻断神经末稍冲动向中枢传 导，达到镇痛效果。适用于较表浅的 会阴裂伤修补术、会阴切开术前或其 他麻醉方式效果不佳时的补充麻醉。 (3)硬膜外麻醉:仅针对已实施 硬膜外分娩镇痛的产妇，可于会阴切 开术前或会阴裂伤修复术前注入适量 麻醉剂以减轻产妇切开或缝合时的疼 痛 [9-11]。 1.3.2 切开 (1)会阴正中切开:沿会阴后联 合正中垂直切开[5]。切开的组织包括、 处女膜、会阴中心腱、皮肤及皮下组织、 阴道黏膜、球海绵体肌。 (2)会阴侧斜切开:左右均可， 临床上以左侧切开多见。自会阴后联 合中线向左或后旁开 45°切开会阴， 如会阴高度膨隆时，切开角度应增大 至 6 0 °， 长 度 约 3 ~ 5 c m [ 6 - 7 ] 。 切 开 组 织包括处女膜、阴道黏膜及黏膜下组 织、皮肤及皮下脂组织、球海绵体肌、 会阴浅横肌、会阴深横肌、肛提肌内 侧纤维。 1.4 切开时机 会阴切开的时机，以胎头拨露 后、着冠前、会阴高度扩张变薄时， 于宫缩开始会阴部张力增加时切开， 切开后 1 ~ 2 次宫缩即能娩出胎儿为 宜。若切开过早，易导致创面出血 多、切口暴露时间长、增加感染发生 的可能 ;若切开过迟，可能会阴裂伤 已经发生 [12-13]。 2 会阴切开缝合与裂伤修复 2.1 原则 (1)止血。 (2)逐层缝合，恢复损伤组织解 剖关系。 (3)充分暴露，直视下操作。 (4)尽量缩短缝合时间、减少进 出针次数及缝线在组织中的留存。 2.2 评估 (1)组织损伤的程度，包括切口 是否延伸和自然裂伤。 (2)会阴裂伤程度判断:2015 年英国皇家妇产科协会(RCOG)及 国际尿控协会(ICI) 采用会阴撕裂新 标准，将会阴撕裂分为 4 度 :I度裂 伤:会阴部皮肤和(或)阴道黏膜损 伤;II度裂伤:伴有会阴部肌肉损 伤、但未伤及肛门括约肌;III度裂 伤:损伤累及肛门括约肌，分3个亚 型 :1III a :肛门外括约肌(EAS) 裂 伤深度≤ 50%。2III b :EAS 裂伤深 度>50%。3IIIc:EAS和肛门内括约 肌(IAS)均受损;IV度裂伤:肛门内 外括约肌均受损并累及直肠黏膜 [4,14]。 (3)伤口出血情况。 (4)疼痛情况。 2.3 方法 2.3.1 会阴切开缝合 (1)缝合阴道黏膜及黏膜下组织: 充分暴露阴道黏膜，识别切口的顶端， 考虑血管回缩，防止血肿形成。 (2)缝合会阴肌层及皮下组织: 逐层缝合肌层及皮下组织。 (3)缝合皮肤 :充分对合。 2.3.2 会阴裂伤修复 (1)会阴I度裂伤缝合:按解剖 层次逐层修复阴道黏膜及处女膜环方 法同会阴切边开缝合。轻微擦伤，如 无解剖结构改变、不出血，可不缝合。 (2)会阴II度裂伤缝合:充分暴 露伤口，辨清解剖关系，逐层修复。 缝合方法同会阴切开缝合。 (3)会阴III、IV度裂伤缝合修复 不在本指南讨论范围。 3 缝合材料选择 3.1 原则 (1)缝合材料不对身体构成伤害， 包括过敏、感染和异物留存体内。 (2)材料提供的张力与组织对合 修复所需的张力相一致。 (3)材料提供的支撑时间与组织 愈合时间相一致。 3.2 评估 3.2.1 损伤组织的类型及愈合时间 (1)皮肤 :组织较薄但很致密， 其 愈 合 时 间 约 5 ~ 7 天， 对 缝 线 的 反 应性敏感。 (2)阴道黏膜及黏膜下层:组织 较厚且坚韧，血供丰富，其愈合时间 约 5 ~ 7 天，如对合不良可形成死腔或 局部开放腔隙，易形成肉芽组织。 (3)会阴肌层:位于肌体深层， 组织致密且敏感，其愈合时间约 7 ~ 14 天。 3.2.2 缝线特性 缝线是缝合修复术中最常用的材 料。按缝线在组织中的变化分为可吸 收和不可吸收 ;按缝线的编织方法分 为单股和多股 ;按材质构成来源分为 天然和人工合成。特性如下。 (1)不可吸收缝线:既不能被组 织酶类降解，也不能通过水解作用降 解。包括1丝线 :用蚕丝的连续性蛋 白质经涂蜡后编织而成的多股缝线， 柔韧性好、线结稳固、成本低廉，但 缝合感染伤口时，会加重感染、延长 恢复时间。2人工合成不可吸收缝线 : 尼龙缝线为聚酰胺纤维材质，生物学 特性为惰性，在人体内每年失去 10% 左右的张力。单股尼龙缝线表面均匀 平滑，张力强度高，组织反应少。 (2)可吸收缝线:在组织中能保 持适当的抗张强度直至伤口愈合，然 后再迅速被吸收。包括1天然可吸收 线 :在体内主要通过酶解的方式降解， 在一定程度上引起身体的炎症反应并 且吸收速率难以预测。2人工合成可 吸收线 :在组织中通过水解作用降解， 组织反应小、张力维持时间及材质的 吸收时间较为稳定。 含三氯生抗菌剂涂层的可吸收缝 线 :在保持原有缝线张力维持时间和 中国护理管理 2019年3月15日 第19卷 第3期 349 专科管理 Advanced Nursing Practice 吸收时间的同时，能有效抑制金黄色 葡萄球菌、表皮葡萄球菌等的生长， 降低手术部位感染率 [15-17]，并减少线 结反应和切口疼痛 [18-20]。 3.2.3 缝针 (1)普通钢针:三角针，用于皮 肤缝合 ;圆针，用于皮下组织及肌肉缝 合。 (2)防刺伤针:通过选用 0.012 cm 针尖设计的防刺伤针，既能获得较好 的组织穿越性，又不易刺破操作者手 套，能够最大程度避免针刺伤风险。 3.3 材料选择 理想的缝线应具有预期吸收、张 力足够、容易穿越组织、极少不良反应、 单纤维、无菌、打结安全、操作畅顺 的特性。材料选择时应遵循以下原则。 (1)组织对应原则:皮肤:3-0 或 4-0 可吸收缝线;黏膜及黏膜下层: 2-0 可吸收缝线 :会阴肌层及皮下组 织 :2-0 可吸收缝线 :深部肌层裂伤 : 2-0 防刺伤针的可吸收缝线。 (2)特性对应原则:选择与会阴 组织修复同步的产品，推荐采用含聚 糖乳酸 910(Polyglactin 910 :由 90% 乙交酯和 10%L- 丙交酯共聚而成)成 分的快速可吸收缝合材料，含聚糖乳 酸 910 材质快吸收缝线能在术后 5 ~ 6 天张力下降 50%，有效切口支撑时间 为10~14天[21]。对于有感染风险的 伤口，推荐使用含三氯生抑菌剂的可 吸收缝线 [15-17]。 (3)安全原则 :对会阴深部裂伤 或有体液传播疾病风险的产妇实施会 阴缝合修复术时，推荐使用防刺伤针 以减少针刺伤发生，降低职业暴露风 险 [22-23]。 4 会阴切开、缝合及裂伤修复操 作要点 4.1 操作前准备 4.1.1 环境准备 调节并保持产房温度在25~ 28°C，空气清新。 4.1.2 物品准备 (1)麻醉用物:22号穿刺针、 10 mL 或 20 mL 注射器、2% 利多卡因 10mL或0.5%普鲁卡因10~20mL、 0.9% 生理盐水 10 mL、医用棉签、聚 维酮碘。 (2)会阴切开用物 :会阴切开剪、 止血钳、纱布若干。 (3)会阴缝合用物:持针器、镊 子( 有 齿 、 无 齿 各 一 ) 弯 盘 、 治 疗 巾 、 可显影有尾纱布，2-0、3-0 或 4-0 可吸收缝线若干，无影灯，必要时备 阴道拉钩一副。 4.1.3 人员准备 (1)操作者:着装规范、外科洗手、 穿手术衣、戴无菌手套，铺无菌巾。 (2)产妇 :取屈膝仰卧位或膀胱 截石位，常规会阴消毒。 (3)沟通:认真评估并向产妇解 释操作目的、意义，知情同意并取得 配合。 4.2 操作要点 4.2.1 麻醉 (1)选择麻配药品并按要求配置: 取20mL注射器抽取2%利多卡因 10 mL与0.9%生理盐水10 mL按1∶1 配置，连接穿刺针，排尽注射器内空气。 (2)选择麻醉方法并操作 :1阴 部神经阻滞麻醉 :一手示、中两指伸 入阴道，触及坐骨棘作为指示点，另 一手持注射器，取肛门至坐骨结节的 连线中点进针，朝向坐骨棘方向，穿 刺至坐骨棘内侧，回抽无血后，注入 麻醉剂 10 mL，然后一边退针一边继 续注入剩余麻药。2会阴局部浸润麻 醉:一手示、中指伸入阴道，另一手 持注射器在拟切开部位或裂开的伤口 周围扇形注入抽好的麻醉剂，以浸润 皮内、皮下及阴道前庭黏膜下组织。 4.2.2 切开 (1)在宫缩间歇期，一手示、中 指伸入阴道，置于胎头与会阴体之间， 撑起阴道后壁并推开胎头，避免损伤 胎儿;另一手持会阴切开剪，一叶置 于阴道内、一叶置于阴道外，与皮肤 垂直。 (2)按会阴正中切开或侧斜切开 的操作方法行会阴切开术 :1会阴正 中切开:于胎头拨露后、着冠前、会 阴高度扩张变薄时，且于宫缩开始时 沿会阴后联合正中垂直切开。2会阴侧 斜切开 :于胎头拨露后、着冠前、会 阴高度扩张变薄时，且于宫缩开始时自 会阴后联合中线向左向后 45°切开会 阴，如会阴高度膨隆时，剪开角度应 增大至 60°。 4.2.3 缝合 (1)检查软产道，评估组织损伤 程度，必要时使用阴道拉钩暴露伤口 或行直肠指检帮助诊断裂伤程度。 (2)用可显影有尾纱布填塞阴道， 暴露并确定伤口顶端。 (3)用 0.9% 生理盐水冲洗伤口。 (4)根据伤口不同类型进行缝合。 会阴切开缝合 :1用 2-0 可吸收 缝线在顶端上方 0.5 cm 处缝合第一针 以结扎回缩的血管，防止阴道壁血肿 形成。2用 2-0 可吸收缝线连续或间 断逢合阴道黏膜及黏膜下组织至处女 膜缘打结。3用 2-0 可吸收缝线连续 或间断逢合会阴肌层及皮下组织。4 用 3-0 或 4-0 可吸收缝线皮内连续缝 合至阴道口打结。 会阴I度裂伤修复 :1用 2-0 可 吸收缝线间断或连续缝合阴道黏膜。 如无解剖结构改变、不出血，可不缝合。 2用 3-0 或 4-0 可吸收缝线皮内连续 缝合皮肤或间断缝合于皮肤外一侧留 出 0.5 ~ 1 cm 线端，便于拆线。3以 有齿镊对合切口皮肤，并观察有无渗 血。 会阴II度裂伤缝合:参照会阴切 开缝合方法。 (5)缝合完毕，取出阴道内填塞 的可显影有尾纱布，以示、中指进阴道 托举宫颈，尽量复原子宫位置。再次 检查伤口对合情况，有无渗血及血肿。 350 Chinese Nursing Management Vol.19, No.03, March 15, 2019 专科管理 Advanced Nursing Practice (6)以消毒纱布或棉球醮生理盐 水，擦净伤口周围及外阴部血渍，消 毒伤口。 4.3 术后护理 (1)术后观察至产后两小时，检 查无异常，送病房休息。 (2)擦洗会阴，每日两次，同时 观察伤口是否有水肿、阴道壁血肿、 硬结及感染征象并评估疼痛情况，鼓 励产妇向健侧侧卧，减少恶露对伤口 的污染。1水肿者可行 50% 硫酸镁 或 95% 酒精湿敷，每日两次。2阴道 壁血肿者根据血肿大小，采取局部冷 敷、切排、缝扎及填塞压迫等不同方 法进行处理。3有硬结者，行局部理 疗、 热 敷 、 封 闭 治 疗， 每 日 1 次 。 4 有感染征象者，予清创缝合，应用抗 生素。 4.4 注意事项 (1)严格执行无菌操作原则。 (2)行阴部神经阻滞麻醉或局部 麻醉时，注药前应常规回抽注射器， 确定无回血方可注入麻药，以防局麻 药误入血管，导致毒性反应;普鲁卡 因等局麻药会导致过敏性休克，使用 前应做皮试。 (3)严格把握会阴切开指征和时 机，避免不必要的切开和因切开时间 过久导致失血。 (4)会阴切开缝合和裂伤修复， 应逐层缝合，松紧适宜，不留死腔。 (5)缝合与修复最好选在胎盘娩 出且检查其完整性后进行，以免因人 工剥离胎盘、检查软产道等手术操作 导致缝合的伤口裂开而再次修复。 (6)软产道检查及缝合时，应充 分暴露损伤部位，尽量在直视下操作， 避免因盲目操作致缝线穿透直肠壁。 (7)缝合完毕，应常规做直肠指检， 如有缝线穿透直肠壁，应拆除后行重 新缝合。 (8)缝合前、后均需要清点缝针、 纱布及器械数目，避免遗留于体腔。 本指南撰写的执笔专家 : 田燕萍 :浙江大学医学院附属 妇产科医院 熊永芳 :湖北省妇幼保健院 徐鑫芬 :浙江大学医学院附属 妇产科医院 / 海宁市妇幼保健院 罗碧如 :四川大学华西第二医院 黄 群 :中国福利会国际和平 妇幼保健院 庞汝彦 :中国妇幼保健协会 姜 梅 :首都医科大学北京妇产 科医院 田瑞华 :首都医科大学附属 北京佑安医院 江秀敏 :福建省妇幼保健院 马冬梅 :浙江大学医学院附属 妇产科医院 刘 军 :北京大学第一医院 朱 珠 :南京医科大学南京市 妇幼保健院 陈改婷 :邯郸市中心医院 陈 小 荷 :深 圳 市 人 民 医 院 张宏玉 :海南医学院 鸣谢专家(按姓氏笔画排名): 马 倩 :郑州大学第三附属医院 王云云 :甘肃省妇幼保健院 王龙琼 :重庆医科大学附属 第一医院 王国玉 :四川大学华西二院 王剑鹰 :西北妇女儿童中心医院 王凌云 :山西省儿童医院 甘永娜 :青海红十字医院 龙旭胤 :湖南省妇幼保健院 刘秀武 :福建省妇幼保健院 孙念梅 :贵州医科大学附属医院 刘晓燕 :山东大学齐鲁医院 厉跃红 :上海市第一妇婴保健院 李红雨 :陆军军医大学第一附属 医院 李秋云 :首都医科大学附属 北京佑安医院 吕 艳 :天津市中心妇产科医院 朱 蓓 :昆明医科大学第一附属 医院 刘 嘉 :苏州市立医院 李慧敏 :新疆妇幼保健院 李 霞 :河 北 省 妇 幼 保 健 院 邹 卫 :江 西 省 妇 幼 保 健 院 邹文霞 :广东省妇幼保健院 张凤英 :安徽医科大学第一附属 医院 张军红 :银川市妇幼保健院 陈丽华 :深圳市妇幼保健院 张轶岚 :成都妇女儿童中心 陈浩暘 :中国医科大学附属盛京 医院 沈 莺 :上海中国福利会国际和 平妇幼保健院 张 铮 :复旦大学附属红房子妇 产科医院 张慧珠 :广州市妇女儿童中心 周 娟 :南昌大学第一附属医院 金爱英 :苏州大学附属第一医院 倪胜莲 :北京大学第三医院 胡小颖 :瑞安市人民医院 陶洁静 :温州市妇幼保健院 黄晓莉 :南方医科大学附属南方 医院 袁 莉 :杭州市第一人民医院 韩翠存 :首都医科大学北京妇产 科医院 谭志华 :湖北省妇幼保健院 参考文献 [1] Melo I, Katz L, Coutinho I, et al. 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