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会阴裂伤是产妇阴道分娩过程中最常见的并发症。据统计，超过85%的阴道分娩产妇会发生不同程度的会阴裂伤，其中89%为轻度会阴裂伤，11%为重度会阴裂伤，初产妇发生率高。轻度会阴裂伤包括Ⅰ度和Ⅱ度会阴裂伤，会引起产妇分娩后持续疼痛及可能的伤口感染。重度会阴裂伤包括Ⅲ度及Ⅳ度会阴裂伤，统称为产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）。严重的会阴裂伤会增加产后出血，导致盆底肌功能障碍、疼痛、性交困难及大便失禁等，给产妇造成巨大影响。 根据来自24个国家的214 599例阴道分娩产妇的调查研究显示，造成会阴裂伤的危险因素包括民族、年龄、产次、胎位、胎儿体重、助产方式、缩宫素的使用以及会阴切开等。对可干预性的危险因素（如助产方式、会阴切开等）进行评估及控制可降低会阴裂伤的风险及程度，对提高产妇的产后生活质量具有重要意义。目前对阴道分娩会阴裂伤的预防策略主要包括：产前评估、健康教育、产前会阴按摩、产时体位指导、用力方式、会阴热敷、限制性会阴切开等。据统计，产妇中60%~70%的会阴裂伤需要缝合，根据会阴裂伤程度选择恰当的缝合时机和方法，能有效促进产妇伤口愈合、减少并发症及恢复盆底功能。 迄今为止，已有许多国家和地区的学术组织制定了有关产妇会阴护理的指南或共识，然而国内尚无针对会阴裂伤预防与管理的循证实践指南。本指南工作组严格遵循国际指南制定标准，采用最新最佳证据，并结合我国国情，制定本土化的相关循证实践指南，为妇产科医师、助产士、护理人员及相关工作者提供科学的、可操作的临床实践指导，以期降低产妇会阴裂伤的风险，促进会阴裂伤规范化管理，提升产妇的分娩体验及生活质量。   本指南适用于具有分娩资质的各级医疗机构，妇产科医师、妇产科护理人员、产房助产士及相关科研工作人员是本指南的主要使用人群。指南的目标人群为具备阴道分娩条件且拟采取阴道分娩的孕妇、正在进行阴道分娩的产妇以及阴道分娩过程中发生会阴裂伤的产妇。指南的目的是为阴道分娩产妇会阴裂伤的预防与管理提供循证医学证据，指导广大医生及护理/助产人员的临床实践。 会阴裂伤分级由英国著名妇产科专家Abdul Sultan提出，并被国际尿失禁协会和英国皇家妇产科医师学会（RCOG）采纳，按照裂伤程度分为以下4级。Ⅰ度：会阴部皮肤和/或阴道黏膜损伤；Ⅱ度：有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度：有肛门括约肌复合损伤，包括Ⅲa：肛门外括约肌肌层撕裂<50%，Ⅲb：肛门外括约肌肌层撕裂>50%，Ⅲc：肛门内、外括约肌均有损伤；Ⅳ度：肛门内、外括约肌以及直肠黏膜均发生损伤。 临床问题1：产前盆底肌锻炼（pelvic floor muscle training，PFMT）预防会阴裂伤的有效性和安全性。 推荐意见：建议使用产前PFMT或PFMT联合规范的会阴按摩以降低阴道分娩过程中会阴裂伤的风险（弱推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 PFMT包括凯格尔运动、利用盆底功能训练仪（如Epi-NO）、盆底肌电刺激及生物反馈治疗等。网状meta分析结果显示，产前PFMT联合会阴按摩在降低会阴切开率、降低会阴裂伤率、降低剖宫产率、降低胎儿窘迫发生率、缩短第二产程时间、提高会阴完整率方面具有一定优势。网状meta分析的6篇研究中PFMT方法为凯格尔运动，其他研究未明确具体的方法。PFMT需要规律进行，具体锻炼频率和锻炼强度由助产士结合医院条件及患者经济情况选择。 【证据概要】 21篇RCTs（包括中文12篇、英文9篇）、共4 256例阴道分娩产妇，比较了孕期常规护理、PFMT、Epi-NO盆底功能训练仪、PFMT联合规范的会阴按摩、规范的会阴按摩及瑜伽预防阴道分娩产妇会阴裂伤的有效性和安全性，网状meta分析结果显示： （1）在提高会阴完整率方面，PFMT联合规范的会阴按摩（OR=5.37，95%CI：3.79~7.60）、瑜伽（OR=3.81，95%CI：2.55~5.69）、PFMT（OR=2.58，95%CI：1.34~4.97）、Epi-NO盆底功能训练仪（OR=1.77，95%CI：1.30~2.40）分别高于孕期常规护理（证据质量均为中）；PFMT联合规范的会阴按摩高于Epi-NO盆底功能训练仪（OR=3.04，95%CI：1.91~4.82，证据质量极低），而其他干预措施之间的差异均无统计学意义。排序结果：PFMT联合规范的会阴按摩>瑜伽>规范的会阴按摩>PFMT>Epi-NO盆底功能训练仪>孕期常规护理。 （2）在降低会阴切开率方面，PFMT联合规范的会阴按摩（OR=0.26，95%CI：0.14~0.49）、PFMT（OR=0.63，95%CI：0.45~0.90）分别高于孕期常规护理（证据质量均为极低）；PFMT联合规范的会阴按摩高于PFMT（OR=0.41，95%CI：0.20~0.85，证据质量中），而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果：PFMT联合规范的会阴按摩>瑜伽>规范的会阴按摩>PFMT>Epi-NO盆底功能训练仪>孕期常规护理。 （3）在降低会阴裂伤率方面，PFMT联合规范的会阴按摩高于孕期常规护理（OR=0.52，95%CI：0.31~0.88，证据质量极低），而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果：PFMT联合规范的会阴按摩>Epi-NO盆底功能训练仪>PFMT>孕期常规护理。 （4）在降低会阴重度裂伤率方面，PFMT联合规范的会阴按摩（OR=0.35，95%CI：0.16~0.78，证据质量中）、PFMT（OR=0.49，95%CI：0.28~0.85，证据质量高）均高于孕期常规护理，而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果：PFMT联合规范的会阴按摩>PFMT>孕期常规护理>Epi-NO盆底功能训练仪。 （5）在降低会阴轻度裂伤率方面，PFMT联合规范的会阴按摩（OR=0.70，95%CI：0.56~0.88，证据质量中）、规范的会阴按摩（OR=0.60，95%CI：0.39~0.93，证据质量低）均高于孕期常规护理，而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果：规范的会阴按摩>PFMT联合规范的会阴按摩>Epi-NO盆底功能训练仪>孕期常规护理>瑜伽。 （6）在降低剖宫产率方面，PFMT联合规范的会阴按摩（OR=0.31，95%CI：0.12~0.83）、瑜伽（OR=0.47，95%CI：0.32~0.71）均高于孕期常规护理（证据质量均为低），而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果：PFMT联合规范的会阴按摩>瑜伽>PFMT>Epi-NO盆底功能训练仪>孕期常规护理。 （7）在降低胎儿窘迫发生率方面，PFMT联合规范的会阴按摩（OR=0.35，95%CI：0.16~0.78）、PFMT（OR=0.49，95%CI：0.28~0.85）均高于孕期常规护理（证据质量均低）；而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果：PFMT联合规范的会阴按摩>瑜伽>PFMT>孕期常规护理>Epi-NO盆底功能训练仪。 （8）在缩短第二产程时间方面，PFMT（MD=－20.27，95%CI：－38.63~ －1.90，证据质量低）高于孕期常规护理，而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果：PFMT联合规范的会阴按摩>PFMT>Epi-NO盆底功能训练仪>孕期常规护理。 PFMT联合规范的会阴按摩在提高会阴完整率，降低会阴切开率、会阴裂伤率、会阴重度裂伤率、剖宫产率、胎儿窘迫发生率，以及缩短第二产程时间方面均位于优势排序中的首位，因此建议在产前选择PFMT联合规范的会阴按摩。 临床问题2：实施器械助产对预防会阴裂伤的效果。 推荐意见： （1）推荐选择硅胶型的胎头吸引器（强推荐，证据质量低）； （2）放置胎头吸引器后，根据情况采取快速或逐步形成合适的负压进行胎头吸引器真空吸引（弱推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 放置胎头吸引器后，快速形成负压（直接施加0.8 kg/cm²的负压）与逐步形成负压（每2分钟增加负压0.2 kg/cm²直至0.8 kg/cm²）进行胎头吸引器真空吸引相比，在降低产妇会阴裂伤率和保护胎儿方面差异均无统计学意义。因此，助产士在使用胎头吸引器时，可根据自身经验选择上述2种方式之一。证据质量低，不存在严重不良反应，因此指南委员会给出“弱推荐”建议。 【证据概要】 13篇英文RCTs、共2 818例阴道分娩产妇，比较了第二产程使用产钳和胎头吸引器预防会阴裂伤的有效性与安全性，系统评价结果显示：硅胶型吸引器可显著降低会阴裂伤率及胎儿头皮擦伤率（OR值分别为0.58和0.48，95%CI分别为0.34~0.99和0.28~0.82，证据质量均为中），但在会阴完整率、会阴切开率、剖宫产率、会阴轻度裂伤率、会阴重度裂伤率、产后2 h失血量、第二产程时间、胎儿头颅血肿发生率、新生儿1和5 min Apgar评分方面的差异均无统计学意义。 4篇英文RCTs、共412例阴道分娩产妇，比较快速形成负压和逐步形成负压对预防产妇会阴裂伤的有效性与安全性，系统评价结果显示：2种负压形成方式在剖宫产率、会阴切开率、会阴裂伤率、第二产程时间以及胎儿头颅血肿、胎儿头皮擦伤、新生儿1和5 min Apgar评分<7分发生率方面差异均无统计学意义。 临床问题3：会阴切开术对预防阴道分娩过程中产妇会阴裂伤的有效性。 推荐意见：推荐仅在对母胎（如严重胎儿窘迫、产妇患有严重心脏病等）有明确益处的情况下，实施会阴切开术（强推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 基于网状meta分析结果，避免会阴切开术在预防产妇会阴重度裂伤发生率方面优于限制性会阴切开术与常规会阴切开术，在会阴轻度裂伤率、产后尿失禁率、产后1 h出血量、产后24 h会阴疼痛率方面，3类会阴切开术（常规会阴切开术、限制性会阴切开术、避免会阴切开术）两两比较差异均无统计学意义。经检索未发现会阴切开术相关的患者偏好与价值观研究。WHO建议将阴道分娩会阴切开率降为10%，常规会阴切开术在国外已被视为“产科暴力”，避免会阴切开术能降低会阴切开率，降低手术给产妇带来的伤害，亦能节约医疗成本。鉴于此，虽然证据质量低，指南委员会给出“强推荐”建议。 【证据概要】 19篇RCTs（包括中文6篇、英文13篇）、共10 349例阴道分娩产妇，比较了常规会阴切开术、限制性会阴切开术、避免会阴切开术对预防产妇会阴裂伤的有效性与安全性，网状meta分析结果显示： （1）在降低会阴重度裂伤率方面，限制性会阴切开术（OR=2.01，95%CI：1.31~3.11，证据质量中）、避免会阴切开术（OR=4.39，95%CI：1.22~15.78，证据质量低）均优于常规会阴切开术，而限制性会阴切开术与避免会阴切开术比较差异无统计学意义（OR=2.18，95%CI：0.65~7.27，证据质量低）。排序结果：避免会阴切开术>限制性会阴切开术>常规会阴切开术。 （2）在缩短第二产程时间方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、避免会阴切开术之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：避免会阴切开术>限制性会阴切开术>常规会阴切开术。 （3）在降低新生儿1 min Apgar评分<7分发生率方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、避免会阴切开术之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：避免会阴切开术>常规会阴切开术>限制性会阴切开术。 （4）在降低新生儿5 min Apgar评分<7分发生率方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、避免会阴切开术之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：避免会阴切开术>限制性会阴切开术>常规会阴切开术。 （5）在降低会阴轻度裂伤率方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、避免会阴切开术之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：常规会阴切开术>避免会阴切开术>限制性会阴切开术。 （6）在降低产后尿失禁率方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、避免会阴切开术之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：避免会阴切开术>限制性会阴切开术>常规会阴切开术。 （7）在降低产后24 h会阴疼痛率方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、避免会阴切开术之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量极低）。排序结果：限制性会阴切开术>常规会阴切开术>避免会阴切开术。 （8）在降低产后1 h出血量方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、避免会阴切开术之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：限制性会阴切开术>避免会阴切开术>常规会阴切开术。 临床问题4：第二产程中不同用力方式对预防会阴裂伤的效果。 推荐意见： （1）在用力方法方面，建议产妇在第二产程可根据自身偏好选择自发性用力或指导性用力方式进行分娩（弱推荐，证据质量低）； （2）在用力时机方面，当孕妇和胎儿情况允许时，建议孕妇在第二产程可根据自身偏好选择延迟用力或立即用力方式进行分娩（弱推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 自发性用力是指产妇根据自身意愿用力；指导性用力是指在宫缩时深呼吸屏气尽量用力，每次宫缩用力2~3次。基于meta分析结果，第二产程自发性用力或指导性用力分娩方式在降低会阴切开率、会阴轻度及重度裂伤率、剖宫产率和减少第二产程时间等方面差异均无统计学意义，因此产妇在第二产程可根据自身偏好选择自发性用力或指导性用力方式进行分娩。 延迟用力是指产妇在胎头拨露或感到无法控制的自发性压力时开始用力；立即用力是指宫颈开全后立即开始用力。基于meta分析结果，延迟用力组在降低会阴侧切率方面优于立即用力组，但在提高新生儿1 min Apgar评分及缩短第二产程时间方面不及立即用力组。目前关于用力时机的选择存在较多争议。有研究显示，由于分娩过程是一个疼痛感剧烈、身心体能消耗巨大的过程，因此对于产妇而言是一种强烈的应激反应源；尤其是在分娩这种紧张的状态下，产妇很难对助产士复杂的口音、语速及音量等做出有效理解与执行，易带给产妇不利影响；但也有研究表明，在经过前期训练、配合之后，采用步骤分解式口令可指导产妇有效用力、解决实际困难，成功改善分娩体验。但证据中缺少产妇是否为初产妇、是否采用镇痛措施的相关说明，所以在有进一步高质量证据之前，应鼓励助产士和产妇综合具体情况及自己的舒适度选择用力时机。证据质量低，因此指南委员会给出“弱推荐”建议。 【证据概要】 8篇RCTs（包括中文1篇、英文7篇）、共1 439例阴道分娩产妇，系统评价结果显示，自发性用力与指导性用力相比，在降低会阴切开率、降低会阴轻度裂伤率、降低会阴重度裂伤率、降低剖宫产率、减少第二产程时间以及提高软产道保护有效率等方面差异均无统计学意义。 14篇RCTs（包括中文3篇、英文11篇）、共4 523例阴道分娩产妇，系统评价结果显示：延迟用力在降低会阴侧切率方面优于立即用力（OR=1.35，95%CI：1.04~1.75，证据质量中），但在提高新生儿1 min Apgar评分及缩短第二产程时间方面低于立即用力（MD值分别为－0.14和－45.22，95%CI分别为－0.22~－0.06和－61.77~－28.67，证据质量均为高）。其他包括会阴轻度裂伤率、会阴重度裂伤率、产后2 h阴道出血量≥500 ml发生率、降低器械助产率、降低中转剖宫产率、提高新生儿5 min Apgar评分方面差异均无统计学意义。 临床问题5：不同接生法对预防阴道分娩产妇会阴裂伤的效果。 推荐意见：对阴道分娩的产妇，在第二产程胎头拨露或着冠时，建议根据产妇情况采取适度会阴保护接生法降低会阴裂伤的风险（弱推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 与传统托肛会阴保护措施相比，适度会阴保护措施在降低软产道（会阴、阴道）裂伤率、降低产后尿潴留发生率、减少产后2 h出血量、缓解产后会阴疼痛方面均具有一定优势，且不延长第二产程，亦未增加新生儿窒息的风险。助产士采取适度会阴保护接生法，在胎头拨露或着冠时，只需一只手罩住胎头控制胎头娩出速度，无需用手保护会阴。对于产妇而言，助产士不接触其会阴部位，会增加其分娩过程中的心理舒适度。适度会阴保护措施无需额外的经济成本，不会给产妇造成经济负担。 【证据概要】 94篇RCTs（包括中文86篇、英文8篇）、共25 967例阴道分娩产妇，比较了传统分娩接生技术与适度会阴保护接生法对预防产妇会阴裂伤的有效性与安全性，系统评价结果显示：对比传统分娩接生技术，适度会阴保护接生法可显著降低会阴总裂伤率（OR=0.72，95%CI：0.57~0.71）、会阴Ⅱ度裂伤率（OR=0.43，95%CI：0.35~0.53）、会阴重度裂伤率（OR=0.47，95%CI：0.36~0.63）、会阴切开率（OR=0.29，95%CI：0.25~0.35）、产后2 h出血量（MD=－30，95%CI： －51.48~－8.52）、产后24 h会阴疼痛程度（SMD=－1.29，95%CI：－1.89~－0.70；证据质量均为低），以及产后尿潴留发生率（OR=0.17，95%CI：0.10~0.29，证据质量中），其他结局2组间差异均无统计学意义。 临床问题6：控制胎头娩出速度对预防阴道分娩产妇会阴裂伤的效果。 推荐意见：对阴道分娩的产妇，在第二产程胎头拨露或着冠时，推荐通过控制胎头娩出速度降低会阴裂伤的风险（强推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 与传统分娩接生技术相比，控制胎头娩出速度在降低会阴裂伤率、产后出血量方面均具备一定优势，且不延长第二产程。与传统分娩接生技术相比，助产士在胎头拨露或着冠时，助产士只需用双手对胎头娩出速度进行控制，保持胎头自然娩出，能降低助产士的工作量，对产妇而言无需额外的经济成本，不会给产妇造成经济负担。基于此，虽然证据质量低，指南委员会给出“强推荐”建议。 【证据概要】 8篇中文RCTs、共1 744例阴道分娩产妇，比较了传统分娩接生技术、控制胎头娩出速度对预防产妇会阴裂伤的有效性与安全性，系统评价结果显示：对比传统分娩接生技术，控制胎头娩出速度可显著降低会阴总裂伤率（OR=0.37，95%CI：0.17~0.80）、会阴轻度裂伤率（OR=0.39，95%CI：0.18~0.83）、会阴Ⅲ度裂伤率（OR=0.12，95%CI：0.01~0.97）、会阴切开率（OR=0.22，95%CI：0.10~0.48）及产后出血量（MD=－47.38，95%CI：－55.78~－38.98；证据质量均为极低），其他结局2组间差异均无统计学意义。 临床问题7：润滑剂预防阴道分娩过程中会阴裂伤的有效性与安全性。 推荐意见：推荐阴道分娩的孕妇在第二产程使用医用液体石蜡油降低会阴裂伤的风险（强推荐，证据质量中）。 【推荐说明】 与常规护理相比，液体石蜡油在降低会阴总裂伤率、会阴Ⅱ度裂伤率、缩短第二产程时间方面均具备一定优势。医用无菌石蜡油，规格为100 ml/瓶，国内价格约为10元/瓶，不会给产妇造成较大经济负担。综上，推荐阴道分娩的孕妇在第二产程使用液体石蜡油降低会阴裂伤的风险，指南委员会给出“强推荐”建议。 【证据概要】 9篇中文RCTs、共3 146例阴道分娩产妇，比较了常规护理与液体石蜡油对预防产妇会阴裂伤的有效性与安全性，系统评价结果显示：对比常规护理，使用液体石蜡油润滑可显著降低会阴总裂伤率（OR=0.39，95%CI：0.31~0.49）、会阴Ⅱ度裂伤率（OR=0.59，95%CI：0.49~0.71）及缩短第二产程时间（MD=－8.38，95%CI：－11.11~ －5.65；证据质量均为中）。 临床问题8：分娩体位对产妇阴道分娩过程中会阴裂伤的影响。 推荐意见： （1）建议非分娩镇痛的产妇第一产程采用自由体位以降低会阴裂伤风险（弱推荐，证据质量极低）； （2）建议非分娩镇痛的产妇在第二产程根据需要采取不同的体位（弱推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 与常规卧位（平卧或侧卧）相比，未使用分娩镇痛的产妇在第一产程采取自由体位在提高阴道分娩率、降低会阴切开率、降低阴道助产率、降低新生儿1 min Apgar评分<7分发生率及缩短第一、第二、第三产程时间方面均具备一定优势。自由体位是指孕妇在助产士的指导下，根据自己的舒适度采取自由姿势活动，可借助分娩球或分娩椅子取站、坐、走、蹲、趴等体位，而非某一种固定的体位。分娩球、分娩椅子等设备经济成本较低，不会给患者造成严重经济负担。 基于网状meta分析结果，对于第二产程未使用分娩镇痛的产妇，手膝位相比常规卧位（膀胱截石位）、蹲位、坐位在降低会阴切开率方面具有一定优势，蹲位、半卧位、坐位、跪位等体位相对于常规卧位、手膝位在缩短第二产程时间方面具有一定优势；常规卧位较坐位在降低产后出血量方面具有一定优势。因此助产士可根据具体情况以及产妇的需求，在第二产程推荐产妇使用不同的体位进行分娩。 【证据概要】 5篇中文RCTs、共2 315例阴道分娩产妇，对自由体位与常规卧位预防阴道分娩过程中会阴裂伤的效果进行比较。系统评价结果显示：对比常规卧位，第一产程采用自由体位可显著降低会阴切开率（OR=0.19，95%CI：0.10~0.37，证据质量低）、阴道助产率（OR=0.31，95%CI：0.11~0.84，证据质量低）、新生儿1 min Apgar评分<7分发生率（OR=0.31，95%CI：0.07~0.30，证据质量低），显著缩短第一产程时间（MD=－96.38，95%CI：－110.01~ －82.75，证据质量极低）、第二产程时间（MD=－22.05，95%CI：－23.827~－20.271，证据质量极低）、第三产程时间（MD=－0.32，95%CI：－0.62~ －0.02，证据质量极低），以及显著提高阴道分娩率（OR=4.52，95%CI：3.56~5.71，证据质量低）。 18篇RCTs（包括中文2篇、英文16篇）、共6 837例阴道分娩产妇，比较常规卧位、蹲位、坐位、跪位、手膝位、侧卧位、半卧位、趴位对预防阴道分娩产妇会阴裂伤的效果。网状meta分析结果显示：（1）在降低会阴切开率方面，共涉及7种体位：常规卧位、蹲位、坐位、跪位、手膝位、侧卧位、半卧位，其中常规卧位（OR=28.56，95%CI：3.07~272.88）、蹲位（OR=17.32，95%CI：1.41~214.01）、坐位（OR=22.42，95%CI：2.37~211.94）分别与手膝位相比差异有统计学意义（证据质量均为中），其他体位两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。优势排序：手膝位>跪位>蹲位>半卧位>侧卧位>坐位>常规卧位。 （2）在提高会阴完整率方面，共涉及5种体位：常规卧位、蹲位、坐位、跪位、手膝位，两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。优势排序：手膝位>跪位>常规卧位>坐位>蹲位。 （3）在降低会阴轻度裂伤率方面，共涉及5种体位：常规卧位、蹲位、坐位、手膝位、半卧位，两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。优势排序：常规卧位>坐位>半坐位>手膝位>蹲位。 （4）在降低会阴重度裂伤率方面，共涉及3种体位：常规卧位、蹲位、半卧位，两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。优势排序：蹲位>半卧位>常规卧位。 （5）在缩短第二产程时间方面，共涉及6种体位：蹲位、半卧位、坐位、跪位、常规卧位、手膝位，其中蹲位与常规卧位（MD=－34.38，95%CI：－44.83~－23.93）、手膝位（MD=－47.58，95%CI：－62.52~－32.64）、坐位（MD=－30.11，95%CI：－41.83~－18.40）、跪位（MD=－35.61，95%CI：－52.31~－18.92）相比差异均有统计学意义（证据质量均为高），常规卧位与手膝位（MD=－13.20，95%CI：－23.88~－2.52，证据质量中）、半卧位（MD=23.38，95%CI：7.90~38.87，证据质量低）相比差异均有统计学意义，手膝位与坐位（MD=17.47，95%CI：5.55~29.39，证据质量中）、半卧位（MD=36.58，95%CI：17.78~55.39，证据质量高）相比差异有统计学意义，坐位与半卧位（MD=19.11，95%CI：2.75~35.48）、半卧位与跪位（MD=－24.61，95%CI：－44.85~－4.38）相比差异均有统计学意义（证据质量均为中），其他体位之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。优势排序：蹲位>半卧位>坐位>跪位>常规卧位>手膝位。 （6）在降低产后出血量方面，共涉及3种体位：常规卧位、手膝位、坐位，两两比较差异均无统计学意义（证据质量中）。优势排序：常规卧位>手膝位>坐位。 （7）在降低产后出血量>500 ml发生率方面，共涉及4种体位：半卧位、常规卧位、蹲位、坐位，其中常规卧位与坐位相比差异有统计学意义（OR=0.36，95%CI：0.17~0.74，证据质量低），其他体位两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。优势排序：半卧位>常规卧位>蹲位>坐位。 （8）在新生儿1 min Apgar评分方面，共涉及3种体位：常规卧位、侧卧位、手膝位，体位之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。优势排序：常规卧位>侧卧位>手膝位。 （9）在新生儿1 min Apgar评分<7分发生率方面，共涉及7种体位：趴位、坐位、手膝位、蹲位、常规卧位、侧卧位、半卧位，体位之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。优势排序：趴位>坐位>手膝位>蹲位>常规卧位>侧卧位>半卧位。 （10）在新生儿5 min Apgar评分<7分发生率方面，共涉及3种体位：坐位、常规卧位、侧卧位，体位之间两两比较差异均无统计学意义（证据质量低）。优势排序：坐位>常规卧位>侧卧位。 临床问题9：分娩球对预防阴道分娩产妇会阴裂伤的效果。 推荐意见： （1）建议孕妇在分娩前可根据喜好选择分娩球进行运动锻炼（弱推荐，证据质量极低）； （2）建议孕妇分娩时可在助产士的指导下使用分娩球协助分娩（弱推荐，证据质量极低）。 【推荐说明】 与不使用分娩球相比，孕妇在分娩前采用分娩球进行运动锻炼在提高阴道分娩率以及缩短第一、第二产程时间方面具备一定优势。孕妇经助产士或医师培训后，接受规律的分娩球运动锻炼，主要目的是帮助孕妇调节呼吸及锻炼骨盆肌肉韧带，有助于平衡和协调姿势使身体适应妊娠和分娩的需要。分娩球经济成本不高，不会给产妇造成经济负担。然而，基于纳入证据数量较少，且证据质量为极低，故指南委员会给予“弱推荐”建议。 与不使用分娩球相比，在分娩时使用分娩球，在提高阴道分娩率，缩短第一、第二产程时间，降低产后出血量以及疼痛程度方面具备一定优势。在分娩时使用分娩球是指产妇进入产房待产后，在助产士的指导下，选择适合自己的分娩球，专业助产士根据产程进展和胎儿头位变化调整孕妇体位，使其能够以最舒适状态坐、立、趴、靠在分娩球上活动。孕妇采取坐位时，可以坐在分娩球上前后、上下摇晃骨盆以达到放松肌肉和减轻疼痛的目的；采取直立位时，双手抱住分娩球，身体向前倾并将头靠在球上；趴位时可将分娩球固定在床上，孕妇上半身趴在球上，左右摇摆骨盆，以此来促进宫口扩张、胎头下降和减轻疼痛，最终顺利完成分娩。助产过程中分娩球可有效改善妊娠结局，操作简单，能够确保母婴健康和生命安全。然而，基于纳入的证据质量为极低，故指南委员会给予“弱推荐”。 【证据概要】 3篇RCTs（包括中文1篇、英文2篇）、共240例阴道分娩产妇，对产前使用分娩球预防会阴裂伤的效果进行比较，系统评价结果显示：与不使用分娩球相比，使用分娩球可显著提高阴道分娩率（OR=2.10，95%CI：1.09~4.03，证据质量低）、缩短第一产程时间（MD=－119.43，95%CI： －127.78~－111.09，证据质量低）及第二产程时间（MD=－11.94，95%CI：－17.20~－6.68，证据质量极低）。然而，在降低器械助产率方面差异无统计学意义。 16篇RCTs（包括中文11篇、英文5篇）、共2 472例阴道分娩产妇，对产前使用分娩球预防会阴裂伤的效果进行比较。系统评价结果显示：与不使用分娩球相比，使用分娩球可显著提高阴道分娩率（OR=3.41，95%CI：2.47~4.72，证据质量中）、缩短第一产程时间（MD=－65.78，95%CI：－92.94~ －38.62，证据质量低）、缩短第二产程时间（MD=－12.30，95%CI：－13.79~－10.82，证据质量中）、降低产后出血量（MD=－38.44，95%CI：－44.86~ －32.83，证据质量低）、降低中度疼痛发生率（OR=0.70，95%CI：0.61~0.79，证据质量低）及重度疼痛发生率（OR=0.36，95%CI：0.27~0.48，证据质量中）。然而在降低会阴裂伤率和器械助产率方面差异均无统计学意义。 临床问题10：陪伴分娩对预防会阴裂伤的效果。 推荐意见：建议在条件允许的情况下，采用陪伴分娩以预防会阴裂伤（弱推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 与常规分娩模式相比，陪伴分娩在提高会阴完整率、降低会阴切开率、缩短第一产程时间、降低产后出血量、降低新生儿窒息发生率方面具有一定优势。陪伴分娩是指产妇进入待产室后由助产士或导乐人员或家属全程陪伴的分娩方式。经检索未发现关于产妇分娩时是否需要陪伴人员的指南，国内不同医院之间对产妇分娩能否有陪伴人员的要求各不相同，可根据医院自身管理做出调整。 【证据概要】 23篇RCTs（包括中文22篇、英文1篇）、共14 004例阴道分娩产妇，比较陪伴分娩预防阴道分娩产妇会阴裂伤的效果。系统评价结果显示：与常规分娩模式相比，陪伴分娩可显著提高会阴完整率（OR=3.48，95%CI：2.43~4.99，证据质量极低），降低会阴切开率（OR=0.15，95%CI：0.12~0.21，证据质量中）、产后出血量（MD=－1.55，95%CI：－1.78~－1.33，证据质量中）、新生儿窒息发生率（OR=0.15，95%CI：0.12~0.21，证据质量中）以及缩短第一产程时间（MD=－2.24，95%CI： －3.74~－5.65，证据质量低）；然而在降低会阴轻度裂伤率、缩短第二和第三产程时间方面差异均无统计学意义。 临床问题11：会阴裂伤缝合应遵循的基本原则。 推荐意见： （1）应在良好的照明条件下进行（强推荐）。 （2）产科肛门括约肌损伤缝合应在手术室进行；在紧急情况下（如复杂裂伤或产科医生无法胜任时），产科医生应与肛肠外科医生讨论后在产房进行；如果出血过多，应进行阴道填塞，并尽快将产妇送到手术室（弱推荐）。 （3）应采用无菌技术缝合会阴裂伤（强推荐）。 （4）OASIS的缝合应由有经验的医生来缝合（弱推荐）。（5）确保缝合伤口达到良好的解剖对齐，并同时考虑到伤口的美观（强推荐）。 （6）缝合完毕应行直肠检查，确保缝合材料没有意外穿透直肠黏膜（强推荐）。 （7）详细记录缝合过程，记录内容包括会阴裂伤的程度、缝合方法、缝合材料（强推荐）。 【推荐说明】 由于临床研究证据不充分，上述推荐意见均来自公开发布的指南。 【证据概要】 未获得符合纳入标准的文献，重点参考已有相关指南的推荐意见。既往指南建议会阴裂伤的缝合应遵循基本的原则。2017年NICE指南给出的原则是：应在良好的照明条件下，确保在局部麻醉条件下，由有经验的医生使用无菌技术缝合会阴裂伤；产科肛门括约肌损伤缝合应在手术室进行；留置导尿管24 h以防止尿潴留；确保缝合伤口达到良好的解剖对齐，并同时考虑到美观；缝合完毕应行直肠检查，确保缝合材料没有意外穿透直肠黏膜；详细记录缝合过程，记录内容包括会阴裂伤的程度、缝合方法和缝合材料。2013年奥地利妇产科学会和泌尿生殖科学工作组指南、2015年RCOG指南、2020年昆士兰临床指南（Queensland Clinical Guideline，QCG）针对重度会阴裂伤给出了缝合原则，除2013年奥地利妇产科学会和泌尿生殖科学工作组指南增加了“缝合前应给予预防性抗生素（如第二代头孢菌素）”、2015年RCOG指南增加了“在紧急情况下，与产科医生讨论后，可在产房进行会阴重度裂伤缝合；如果出血过多，应进行阴道填塞，并尽快将其送到手术室”之外，其他原则与2017年NICE指南的原则基本一致，见表1。
临床问题12：缝合材料选择对会阴Ⅰ度裂伤缝合效果的影响。 推荐意见：会阴Ⅰ度裂伤的产妇，如无解剖结构改变、无出血，可以不缝合或使用医用胶粘合（弱推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 修复会阴Ⅰ度裂伤时，医用胶与天然可吸收缝线相比，能显著缩短缝合时间，降低术后24~48 h镇痛使用率，但术后2 d切口裂开的风险增加；天然可吸收缝线与不可吸收缝线相比，能显著提高3个月恢复性交率，但在缝合时间、术后24~48 h镇痛使用率、术后第10天会阴疼痛发生率、二次缝合率等方面差异均无统计学意义；标准合成可吸收缝线与天然可吸收缝线相比，在缝合时间、术后24~48 h镇痛使用率、3个月恢复性交率、术后3个月会阴疼痛发生率、3个月性交困难率、二次缝合率等方面差异均无统计学意义；医用胶与标准合成可吸收缝线相比，能显著缩短缝合时间，但在提高产妇满意度率、降低二次缝合率方面差异均无统计学意义；医用胶与快速合成可吸收缝线相比，能显著缩短缝合时间及降低术后2 d会阴疼痛发生率，但在降低切口裂开率与切口血肿率方面差异均无统计学意义。总之，与天然可吸收缝线相比，医用胶在缝合时间、镇痛使用方面存在一定优势，但有切口裂开风险；与标准合成可吸收缝线相比，医用胶在缝合时间方面存在一定优势；与快速合成可吸收缝线相比，医用胶在缝合时间、短期会阴疼痛发生率方面均存在一定优势，且不会增加切口裂开的发生率。另外，现公开发布的指南中对会阴Ⅰ度裂伤缝合的推荐方案为：轻微擦伤，如无解剖结构改变、不出血，可不缝合。综上，会阴Ⅰ度裂伤的产妇，如无解剖结构改变、无出血，可以考虑不缝合或在产妇经济条件允许下使用医用胶粘合。 【证据概要】 2篇RCTs（中文1篇、英文1篇）、共246例会阴Ⅰ度裂伤产妇，比较医用胶与天然可吸收缝线对会阴Ⅰ度裂伤的修复效果，系统评价结果显示：对比天然可吸收缝线，医用胶可显著缩短缝合时间（MD=－2.92，95%CI：－3.97~－1.87，证据质量低）、降低术后2 d切口裂开率（OR=4.75，95%CI：1.76~12.80，证据质量高）及术后24~48 h镇痛使用率（OR=0.28，95%CI：0.09~0.81，证据质量高）。 1篇英文RCT、共1 574例会阴Ⅰ度裂伤产妇，比较不可吸收缝线与天然可吸收缝线对产妇Ⅰ度会阴裂伤的修复效果，结果显示：与不可吸收缝线相比，天然可吸收缝线可显著提高产妇3个月恢复性交率（OR=0.56，95%CI：0.37~0.84，证据质量低），其他结局指标如缝合时间、术后第10天会阴疼痛发生率、二次缝合率、术后24~48 h镇痛使用率2组间差异均无计学意义。 1篇英文RCT、共1 574例会阴Ⅰ度裂伤产妇，比较了标准合成可吸收缝线与天然可吸收缝线对产妇Ⅰ度会阴裂伤的修复效果，结果显示：在缝合时间、术后24～48 h镇痛使用3个月恢复性交率、3个月性交困难率、术后3个月会阴疼痛发生率、二次缝合率方面，2组间差异均无统计学意义。 2篇英文RCTs、共235例会阴Ⅰ度裂伤产妇，比较了医用胶与标准合成可吸收缝线对产妇Ⅰ度会阴裂伤的修复效果，结果显示：与标准合成可吸收缝线相比，医用胶可显著缩短缝合时间（MD=－4.00，95%CI：－6.03~－1.97，证据质量中），但其他指标在2组间差异均无统计学意义。 3篇英文RCTs、共172例会阴Ⅰ度裂伤产妇，比较了医用胶与快速合成可吸收缝线对产妇Ⅰ度会阴裂伤的修复效果，系统评价结果显示：与快速合成可吸收缝线相比，医用胶可显著缩短缝合时间（MD=－1.31，95%CI：－1.58~－1.04，证据质量低）、降低术后2 d会阴疼痛发生率（OR=0.05，95%CI：0.02~0.14，证据质量中），但其他指标在2组间差异均无统计学意义。 临床问题13：缝合材料选择对会阴Ⅱ度裂伤缝合效果的影响。 推荐意见：对会阴Ⅱ度裂伤的产妇，推荐采用标准合成可吸收缝线（聚乙醇酸缝线、聚乳酸羟基乙酸缝线、聚二氧杂环已酮缝线等）或快速合成可吸收缝线来缝合伤口（强推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 在缝合会阴Ⅱ度裂伤时，与天然缝线相比，合成可吸收缝线在降低短期疼痛发生率（3 d以内）、产后6周无痛性交率方面存在一定优势；快速合成可吸收缝线与标准合成可吸收缝线相比，在缓解产后2周走路时疼痛或不适感方面存在一定优势，但可能会增加术后10 d伤口裂开风险。已发表的指南中对会阴Ⅱ度裂伤缝合材料的推荐方案为采用标准或快速合成可吸收缝线进行缝合。 【证据概要】 4篇英文RCTs、共1 383例会阴Ⅱ度裂伤的阴道分娩产妇，比较了合成可吸收线与天然可吸收缝线的修复效果，系统评价结果显示：对比天然可吸收缝线，合成可吸收线可显著降低3 d以内疼痛发生率（OR=0.58，95%CI：0.34~0.99，证据质量极低）、提高6周无痛性交率（OR=2.46，95%CI：1.30~4.68，证据质量高），其他结局指标在2组间差异均为统计学意义。 5篇英文RCTs、共2 392例会阴Ⅱ度裂伤产妇，比较了快速合成可吸收线缝线与标准合成可吸收线的修复效果，系统评价结果显示：对比标准合成可吸收缝线，快速可吸收线缝线可显著降低产后2周走路时疼痛或不适感发生率（OR=0.57，95%CI：0.36~0.91，证据质量低）、降低术后10 d伤口裂开率（OR=2.08，95%CI：1.33~3.24，证据质量低），其他结局指标在2组间差异均为统计学意义。 临床问题14：缝合材料选择对会阴Ⅲ/Ⅳ度裂伤缝合效果的影响。 推荐意见：对会阴Ⅲ/Ⅳ度裂伤的产妇，建议采用标准合成可吸收缝线（聚乙醇酸缝线、聚乳酸羟基乙酸缝线、聚二氧杂环已酮缝线等）来进行伤口缝合（弱推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 与铬制肠线（天然可吸收缝线）相比，聚四氟乙烯涂层聚乙醇酸缝线（标准合成可吸收线）在24~48 h镇痛使用方面存在一定优势；编织缝线聚乳酸羟基乙酸缝线与单丝缝线聚二氧杂环已酮缝线在缝合相并发症发生率方面差异均无统计学意义。现公开发布的指南中对会阴Ⅲ/Ⅳ度裂伤缝合材料的推荐方案为： （1）3-0聚乳酸羟基乙酸缝线缝合线修复肛肠黏膜时，其刺激性和不适感较聚二氧杂环已酮缝线小，应该被用于肛肠黏膜修复； （2）当对肛门外括约肌和/或内括约肌进行修复时，单丝缝线（3-0聚二氧杂环已酮缝线）或编织缝线（2-0聚乳酸羟基乙酸缝线）均可获得同等效果。 【证据概要】 1篇英文RCT、共1 574例会阴Ⅲ/Ⅳ度裂伤产妇，比较了聚四氟乙烯涂层聚乙醇酸缝线与铬制肠线对会阴Ⅲ/Ⅳ度裂伤的修复效果，结果显示：对比铬制肠线，聚四氟乙烯涂层聚乙醇酸缝线可显著降低24~48 h镇痛使用率（OR=0.80，95%CI：0.65~0.97，证据质量中），其他结局指标如3个月缝线移除率、3个月恢复性交率、二次缝合率、3个月疼痛发生率在2组间差异均无统计学意义。 1篇英文RCT、共112例会阴Ⅲ/Ⅳ度裂伤产妇，比较了编织缝线聚乳酸羟基乙酸缝线与单丝缝线聚二氧杂环已酮缝线对会阴Ⅲ/Ⅳ度裂伤的缝合效果，结果显示：3个月缝合相关并发症发生率、3个月肛门超声显示内括约肌缺损率、3个月肛门超声显示外括约肌缺损率方面在2组间差异均无统计学意义。 临床问题15：不同修复技术修复会阴裂伤/会阴切开的效果。 推荐意见： （1）对会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开产妇，推荐采取分层连续缝合方法（强推荐，证据质量中）； （2）对会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开产妇，采取分层连续缝合时，推荐采用一根线（非两根线）单结缝合方法（强推荐，证据质量高）； （3）对会阴Ⅱ度裂伤或会阴切开产妇，建议采取连续或间断缝合（弱推荐，证据质量低）； （4）对会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开产妇，若需缝合皮肤，建议采取连续皮内缝合（弱推荐，证据质量中）；（5）对会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤产妇，建议医生评估后采取重叠或端对端缝合方法修复肛门外括约肌损伤（弱推荐，证据质量低）； （6）对会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤产妇，建议医生评估后采取间断缝合或褥式缝合方法修复肛门内括约肌损伤（弱推荐，来自指南）； （7）对直肠肛管黏膜裂伤，医生评估后可采用连续或间断缝合技术进行修复（弱推荐，来自指南）。 【推荐说明】 （1）缝合会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开时，分层连续缝合对产妇切口痊愈率、再缝合发生率方面与间断缝合效果一致，但是分层连续缝合术后疼痛程度更低，产妇舒适度更高，更不易产生硬结。从经济角度出发，分层连续缝合组缝线使用数量显著少于间断缝合组。从产妇及医务人员偏好出发，分层连续缝合组产妇满意度显著高于间断缝合组，且分层连续缝合时间更短。综上，推荐采用分层连续缝合技术。 （2）缝合会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开时，一根线单结分层连续缝合与传统分层连续缝合相比，在降低疼痛程度上更有优势。从经济角度出发，一根线单结分层连续缝合使用缝线数量少于传统分层连续缝合。综上，推荐一根线单结分层连续缝合。 （3）缝合会阴Ⅱ度裂伤或会阴切开的肌肉组织时，系统评价结果显示，间断缝合组与连续缝合组相比，在疼痛发生率方面差异无统计学意义，尚无充分证据可比较其他结局指标。综上，可采用间断缝合或连续缝合。 （4）缝合会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开的皮肤组织时，连续皮内缝合与间断缝合组相比，在降低重度疼痛率方面具有显著优势，在产后无痛率方面差异无统计学意义。综上，推荐连续皮内缝合技术。 （5）缝合会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤的肛门外括约肌时，重叠缝合与端对端缝合技术相比，在术后粪便失禁、屁失禁、疼痛、性交、肛门内外括约肌缺损以及肛门压力方面的影响均无差别。经济性与孕妇偏好、价值观以及医务人员偏好无相文献支持。综上，可采取重叠或端对端缝合方法修复肛门外括约肌损伤。 （6）缝合会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤的肛门内括约肌，未检索到相关RCT和系统评价，既往指南推荐肛门内括约肌缝合采用间断缝合或者褥式缝合。 （7）缝合直肠肛管黏膜裂伤，未检索到直肠肛管黏膜裂伤缝合方法相关RCT和系统评价，既往指南推荐直肠肛管黏膜裂伤可采用连续或间断缝合技术进行修复。 【证据概要】 19篇RCTs（包括中文5篇、英文14篇）、共7 599例会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开的产妇，对比了分层连续缝合与间断缝合修复会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开的效果，系统评价结果显示：与间断缝合相比，分层连续缝合可显著降低产后2 d内疼痛评分（WMD=－0.69，95%CI： －1.35~－0.04，证据质量中）、产后10 d不舒适率（OR=0.54，95%CI：0.43~0.68，证据质量高）、产后硬结率（OR=0.16，95%CI：0.04~0.73，证据质量高），提高产妇满意度率（OR=2.00，95%CI：1.17~3.42，证据质量中）、缩短缝合时间（WMD=－1.69，95%CI： －2.52~－0.84，证据质量中），其他结局指标在2组间差异无统计学意义。 2篇英文RCTs、共364例会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开的产妇，对比了一根线单结分层连续缝合（黏膜层、肌肉层、皮肤层使用同一根线分别连续缝合）与传统分层连续缝合修复效果，系统评价结果显示：对比传统分层连续缝合，一根线单结分层连续缝合可显著降低产后2 d内疼痛程度（MD=－1.39，95%CI：－1.62~－1.16，证据质量高）。从经济性角度出发，根据手术操作要求，一根线单结分层连续缝合使用缝线数量少于传统分层连续缝合，与孕妇偏好、价值观以及医务人员偏好无相文献支持。 2篇中文RCTs、共485例会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开的产妇，对比了间断缝合与连续缝合修复切开的肌肉层的效果，系统评价结果显示：2组在疼痛发生率方面的差异无统计学意义。经济性与产妇偏好及价值观无相文献支持。 4篇中文RCTs、共1 020例会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤或会阴切开的产妇，对比了间断缝合与连续缝合修复切开的皮肤层的效果，系统评价结果显示：对比间断缝合，连续皮内缝合可显著降低重度疼痛发生率（OR=0.35，95%CI：0.14~0.85，证据质量中），2组在产后无痛率方面差异无统计学意义。经济性与孕妇偏好、价值观以及医务人员偏好无相文献支持。 7篇英文RCTs（其中1篇为RCT的随访研究）、共511例会阴Ⅲ和Ⅳ度裂伤产妇，对比了重叠缝合与端对端缝合修复肛门外括约肌损伤的效果，系统评价结果显示：在粪便失禁率、屁失禁率、产后3个月疼痛率、产后1年性交困难率、产后3个月的肛门静息压、产后6个月肛门内括约肌缺损率、产后6个月肛门外括约肌缺损率方面，2组间差异均无统计学意义。 未检索到肛门内括约肌缝合方法相关RCT和系统评价，RCOG指南推荐肛门内括约肌缝合采用间断缝合或者褥式缝合。未检索到直肠肛管黏膜裂伤缝合方法相关RCT和系统评价，RCOG指南推荐直肠肛管黏膜裂伤可采用连续或间断缝合技术进行修复。 临床问题16：会阴裂伤修复后药物预防感染的措施。 推荐意见：建议会阴裂伤修复后不常规使用抗生素预防感染（弱推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 在会阴裂伤缝合后，与单独使用碘伏相比，使用抗生素联合碘伏与单独使用抗生素在会阴感染率和会阴愈合率方面，差异均无统计学意义。在会阴裂伤修复后不常规使用抗生素预防感染，亦能降低产妇的经济负担。 【证据概要】 10篇中文RCTs、共2 571例产妇在会阴裂伤修复后对抗生素联合碘伏与单独使用碘伏进行比较，系统评价结果显示：在降低会阴感染率、提高会阴愈合率方面差异均无统计学意义。 临床问题17：会阴裂伤产妇产后PFMT的有效性和安全性。 推荐意见：发生会阴裂伤的产妇，建议产后在身体状况允许情况下，尽早进行PFMT（强推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 与常规护理相比，PFMT在提高会阴水肿痊愈率、降低会阴切口疼痛发生率、提高产后第3个月盆底肌肌张力Ⅱ、Ⅲ级率方面具有一定优势，故推荐会阴裂伤产妇可根据个人实际情况选择相应的PFMT方式。 【证据概要】 13篇RCTs（包括中文10篇、英文3篇）、共1 504例阴道分娩产妇，系统评价结果显示：与常规护理相比，PFMT可显著提高会阴水肿痊愈率（OR=2.95，95%CI：1.14~7.65，证据质量低）和盆底肌肌张力Ⅱ、Ⅲ级率（OR分别为0.34和3.69，95%CI分别为0.14~0.83和1.53~8.89，证据质量均为低），降低会阴切口重度疼痛发生率（第1天：OR=0.25，95%CI：0.14~0.45，证据质量中）及会阴切口中度疼痛发生率（第2天：OR=0.07，95%CI：0.03~0.15，证据质量低）。 临床问题18：不同物理干预措施对会阴切开伤口结局的疗效分析。 推荐意见：建议对会阴切开产妇进行物理干预治疗措施以缓解疼痛并促进会阴伤口愈合（弱推荐，证据质量低）。 【推荐说明】 各类物理干预措施（穴位按压、常规护理、低剂量激光、电磁波、经皮神经电刺激、冷疗、无干预、红外疗法、治疗性超声、提肛运动、威伐光照射）在疼痛缓解方面差异均无统计学意义；在促进产妇产后伤口愈合方面，治疗性超声优于低剂量激光治疗；在降低伤口重度肿胀发生率方面，提肛运动联合红外辐照（威伐光）治疗优于常规护理。可在考虑促进伤口愈合与降低产后伤口重度肿胀发生率方面择优选择相应的物理干预措施，如治疗性超声、提肛运动联合威伐光照射治疗。 【证据概要】 15篇RCTs（包括中文4篇、英文11篇）纳入了1 214例会阴切开产妇，对比了安慰剂、穴位按压、常规护理、低剂量激光、电磁波、经皮神经电刺激、冷疗、无干预、红外疗法、治疗性超声、提肛运动、威伐光照射对会阴切开伤口愈合的疗效，网状meta分析结果显示： （1）在减轻产妇产后休息疼痛方面，安慰剂、穴位按压、低剂量激光、电磁波、经皮神经电刺激、冷疗、远红外疗法、治疗性超声、提肛运动分别与常规护理相比，差异均无统计学意义（证据质量极低）。排序结果：穴位按压>经皮神经电刺激>治疗性超声>红外疗法>冷疗>电磁波>低剂量激光>安慰剂>无干预>常规护理。 （2）在减轻产妇产后坐姿疼痛方面，安慰剂、经皮神经电刺激、无干预分别与常规护理相比，差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：经皮神经电刺激>安慰剂>无干预。 （3）在减轻产妇产后活动时疼痛方面，安慰剂、经皮神经电刺激、无干预分别与常规护理相比，差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：经皮神经电刺激>安慰剂>无干预。 （4）在促进产妇产后伤口愈合程度方面，治疗性超声优于低剂量激光治疗（MD=4.2，95%CI：0.02~8.4，证据质量中），而其他干预措施之间的差异均无统计学意义。排序结果：治疗性超声>安慰剂>低剂量激光。 （5）在降低产后伤口重度肿胀发生率方面，提肛运动联合威伐光照射治疗与提肛运动相比，差异有统计学意义（OR=1.84×109，95%CI：6.91~1.42e+31，证据质量低），提肛运动联合威伐光照射治疗与常规护理相比，差异具有统计学意义（OR=5.42×109，95%CI：13.94~4.15e+31，证据质量极低），而其他干预措施之间的差异均无统计学意义。排序结果：提肛运动联合威伐光照射>冷疗>提肛运动>常规护理。 经检索尚未发现会阴切开产妇相关的患者偏好与价值观取向研究。各类物理干预措施间在疼痛缓解方面，差异均无统计学意义，可在考虑促进伤口愈合与降低产后伤口重度肿胀发生率方面择优选择相应的物理干预措施。 临床问题19：会阴裂伤缝合后的护理注意事项。 推荐意见： （1）应告知产妇饮食、卫生和PFMT的重要性（强推荐）； （2）肛门括约肌损伤缝合后，告知产妇物理治疗的益处，在出院前接受理疗师的检查评估，并同时进行6~12周的物理治疗和PFMT（弱推荐）； （3）肛门括约肌损伤缝合后，必要时可使用泻药（如乳果糖）或大便软化剂促进第一次排便，以减少排便带来的疼痛（弱推荐）； （4）告知产妇肛门外括约肌损伤缝合后可能出现的临床症状，通常60%~80%的妇女在缝合后12个月，其临床症状可完全消失（弱推荐）； （5）如果会阴伤口愈合情况良好，应避免在产褥期进行直肠指诊（强推荐）； （6）如果产妇在随访中出现尿失禁或伤口疼痛现象，应根据诊疗情况考虑转诊到妇科、泌尿外科或结直肠外科（强推荐）； （7）超过50%的会阴Ⅲ度/Ⅳ度裂伤妇女在产后12个月内出现性交困难，建议向妇女及其伴侣提供咨询（弱推荐）； （8）在OASIS一期修复后，建议继续加强对伤口及并发症（如肛门失禁）的观察与评估（强推荐）。 【推荐说明】 由于临床研究证据不充分，以上前6条推荐意见均来自公开发布的指南，后2条推荐意见分别基于一项队列研究及传统meta分析。 【证据概要】 针对会阴裂伤的护理措施，重点参考公开发布指南的推荐意见（表2）。
一项队列研究发现，超过一半的会阴Ⅲ度/Ⅳ度裂伤的妇女在产后12个月内出现性交困难，建议向妇女及其伴侣提供咨询，并指出若性交困难是由阴道干燥引起的，可提供局部阴道雌激素或润滑剂；若发现有压痛的瘢痕组织，可进行会阴按摩或使用利多卡因凝胶。一项meta分析显示，阴道分娩后OASIS的发生率为26%，肛门失禁为19%，OASIS与肛门失禁具有相关性（RR=3.74，95%CI：2.17~6.45）。临床医生需要在产妇分娩后进行仔细和系统的会阴评估，以降低OASIS缺失的风险，且OASIS一期修复后，55%的产妇发生持续性括约肌缺损，应定期对临床医生进行OASIS修复方面的培训和评估。 本指南是我国第一部严格按照国际循证指南标准制订的本土化的阴道分娩会阴裂伤预防与管理指南。本指南制定专家组团队由多学科背景专家成员构成，通过临床问题调研与遴选、证据综合、平衡获益与风险、综合考虑产妇意愿及相关临床人员的专业经验、专家共识等过程，严格按照国内外公认的规范和方法制定而成，最终形成42条推荐意见（表3），并对每条推荐意见进行了详细的解释说明，具有较强的科学性、应用性和推广性，可适用于我国具有分娩资质的医疗机构，对临床实践具有切实的指导意义。 1.推广和传播的促进因素：阴道分娩是WHO提倡的分娩方式。我国已全面放开三胎政策，女性阴道分娩的次数可能会增加，每次分娩均会伴随会阴裂伤的风险。有效应用本指南可降低会阴裂伤的风险，有效管理会阴裂伤，减少产妇痛苦，提升其生活质量。 2.推广和传播的阻碍因素：首先，我国缺乏关于阴道分娩会阴裂伤预防与管理的高质量人群的RCTs，现有研究的证据质量不高，本指南的证据多来源于国外文献证据，亟待后续引入更高质量的本土化证据作为支撑。 第二，部分临床问题原始研究的信息描述欠充分，如干预的具体方法（时机、频率、强度及时间）未见明确定义，以致无法进一步细化推荐意见。 第三，部分临床问题缺乏能够直接回答的证据，最终采用了间接性证据或专家共识，后续仍需开展相关原始研究以引入直接证据，更好地支撑推荐意见。第四，阴道分娩会阴裂伤的预防与管理相关原始研究缺乏卫生经济学证据，也未进一步细化对我国不同经济发展地区的推荐意见。 基于目前的原始研究现状与临床实践需求，本指南建议未来可在会阴按摩方法及时机、器械助产方式、分娩体位以及会阴侧切角度等方面，对阴道分娩时会阴裂伤的预防与管理的有效性开展更多高质量的原始研究。同时，设计多中心大样本的横断面研究和定性研究调查孕产妇及家属的偏好与价值观，以更有效推进我国女性阴道分娩会阴裂伤的预防与管理相关临床循证实践指南的发展。  本指南由南方医科大学护理与助产循证中心和兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心牵头制订，基于循证指南制订方法和最新的研究证据，纳入多学科专家进行讨论和共识。但指南中所涉及的推荐意见不能代表所有专家团队成员的观点，同时本指南仍存在不足和缺陷。非常欢迎指南使用者提出宝贵建议和意见，我们将在下一版继续完善。此外，我们也郑重声明，本指南所涉及的观点不得用作商业推广和宣传。
参考文献请见《中华围产医学杂志》官网2022年第9期 来源：中华围产医学杂志 |
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