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在产前、产时及产后，孕产妇都可能发生急性血压升高。严重高血压需在30-60分钟内给予一线降压药物，以降低脑出血和脑梗死的风险。拉贝洛尔(labetalol)是治疗突发严重高血压的一线静脉用药；硝苯地平是一线口服用药，在静脉用药困难的情况下尤应考虑使用硝苯地平(nifedipine)。肼苯达嗪(肼屈嗪，hydralazine)也是一线静脉降压药物，但国内无药。 本文内容主要参考ACOG 2018年12月发布的第767号文件[1]，着重讨论急性严重高血压的初步处理，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫和慢性高血压。急性严重高血压初步控制后，需要继续降压治疗，并严密监测血压变化。 摘要 ● 循证医学证实，临床标准化处理降低子痫前期和子痫的不良结局。妊娠期及产后急性严重血压升高需要紧急降压处理。 ● 高血压急症患者需要医护团队的严密监护。血压初步稳定后，医护团队应继续密切监测血压，并继续治疗，保持血压稳定。 ● 静脉使用拉贝洛尔和肼苯达嗪是处理妊娠期和产后突发严重高血压的一线静脉药物。 ● 口服硝苯地平也是一线降压治疗，在静脉给药困难的情况下尤为合适。 ● 静脉使用拉贝洛尔和肼苯达嗪或口服硝苯地平时，不需要心电监护(见文中解释)。 ● 静脉使用拉贝洛尔和肼苯达嗪或口服硝苯地平仍不能控制血压的情况少见。如有发生，在继续使用上述三个药物的同时，急请麻醉科、母胎医学和ICU专科会诊，可以考虑使用二线降压药物。 ● 硫酸镁是预防妊娠期和产后抽搐的首选药物，但不是降压药物。在处理高血压急症时，不能延误硫酸镁的使用。  血压测量和严重高血压的定义 使用水银血压计是测量血压的金标准，自动化血压仪经标准化校准后亦可使用。袖带尺寸应根据患者上肢粗细而定，肥胖患者需要较宽的袖带。患者应处于坐姿或半卧位并有背部支撑。测量时不可为获得满意的血压而刻意变换姿势。 孕产妇收缩压大于或等于160mm Hg和/或舒张压大于或等于110mm Hg即定义为严重高血压。严重高血压持续15分钟以上者称高血压急症 (hypertensive emergency)。 初始降压治疗和维持治疗 收缩压≥160mm Hg是发生脑出血及脑梗死的重要危险因素，迅速控制高血压急症对子痫前期和子痫的临床结局至关重要。确认严重高血压后，应在30-60min内给予一线降压药物，以减少脑出血和脑梗死的风险。 严重升高的血压不能突然降至正常范围，收缩压应控制在140-150 mmHg，舒张压控制在90-100mmHg。初始降压达标后，应继续给予降压药物，保持血压稳定。维持血压的常用药物是拉贝洛尔和硝苯地平的口服制剂。口服左旋多巴的降压效果不太理想，最近美国已较少使用。 如果在基层单位遇到急性严重高血压的孕产妇，应先给予降压治疗，稳定病情，给予硫酸镁预防抽搐，然后尽快将患者转运到上级医院。 高血压急症的围手术期处理：气管内插管可导致血压明显升高。在进行全麻诱导和气管插管前，应采取相应措施，尽量减少或避免气管刺激导致的反应性血压增高。  一线降压药物的使用 静脉使用拉贝洛尔及肼苯哒嗪是孕产妇急性严重高血压的一线治疗。因国内无肼苯达嗪静脉制剂，本文主要介绍静脉用拉贝洛尔，其使用流程见图1。 服硝苯地平也是一线降压方法，当无静脉通路时，硝苯地平尤为合适，使用流程见图2。  硝苯地平有短效、缓释和控释剂型，本文均指短效硝苯地平。硝苯地平应完整口服，不能舌下含服。如果不能静脉给予拉贝洛尔或口服硝苯地平，可口服200mg拉贝洛尔，必要时30分钟后重复给药。 处理产科患者的部门都应备好一线降压药物，包括分娩室、病房、门诊和急诊。应能及时给予硝苯地平口服或拉贝洛尔静脉注射。每个医院都应制定处理严重高血压的细则，流程要简单清晰，过于繁琐的要求会延迟使用降压药物，导致不良母胎结局。 ACOG 强调，治疗急性严重高血压时不要求进行心电监护或其他特殊监护[4]。给予降压药物时，最重要的监测指标就是血压，不应找任何理由推迟使用降压药物。国内对心电监护比较重视，尤其在病房静脉使用拉贝洛尔时需要进行心电监护。  药物副作用 静脉使用拉贝洛尔用药可能引起胎心过缓。合并哮喘、心脏疾病或充血性心衰的孕妇应避免使用拉贝洛尔。拉贝洛尔对脐血流无明显影响。 口服硝苯地平增加心率，可能引起低血压，但血压通常不会过低。不要舌下含化硝苯地平，舌下含化可引起严重低血压。硝苯地平对子宫胎盘血流灌注和胎心率无显著影响。 硝苯地平与硫酸镁合用是大家关注的问题。从理论上讲，钙通道阻滞剂和镁离子有协同作用，联合使用硫酸镁和钙通道阻滞剂可导致血压过低及神经肌肉阻滞。但大型的回顾性研究表明，二者联合并不增加上述并发症的风险[3]。如果发生神经肌肉阻滞，静脉给予1克葡萄糖酸钙即可缓解。ACOG并不反对两药合用，建议用药期间监测孕产妇生命体征，特别注意心率及血压变化[1]。我国《妇产科学》教科书不建议硝苯地平与硫酸镁联合使用[2]，这一建议值得商榷。在处理高血压和早产时，硝苯地平与硫酸镁最为常用。如果这两个药不能合用，药物选择会大受限制。硫酸镁具有抗抽搐和胎儿神经保护作用，几乎不可替代，那就只能不用硝苯地平。如果不用硝苯地平和其他钙通道阻滞剂，处理孕产妇高血压急症将很困难。  顽固性高血压的治疗 通过使用静脉拉贝洛尔和肼苯达嗪或口服硝苯地平，绝大多数急性严重高血压都能得到缓解和控制。极少数情况下，连续多次使用上述三个药物仍不能控制血压，此时需请麻醉医师、母胎医学专科医师或ICU专科医师紧急磋商，启动二线降压治疗。患者可能需要转入ICU。用于急性严重高血压的二线降压药物包括尼卡地平(nicardipine)和艾司洛尔(esmolol)，均需要静脉泵输注。 硝普钠仅用于极度危重情况，并应尽量缩短使用时间，因为氰化物和硫氰酸盐可能对孕妇、胎儿或新生儿存在毒性。硝普钠可能增加颅内压，加重脑水肿。一旦解除高血压危急状态，应对母胎情况全面评估，同时给予后续的降压治疗，选择恰当的分娩时机。美国用于控制急性严重高血压的药物并不多，但用药流程清晰，便于迅速给药并减少失误。 国内常用的酚妥拉明和硝酸甘油在美国用的不多。以下两种情况可以考虑使用硝酸甘油： (1)子痫前期伴有肺水肿 (2)气管内操作引起高血压 硝酸甘油的副作用包括头痛、心动过速和高铁血红蛋白血症。高血压脑病患者不要使用硝酸甘油，因为硝酸甘油增加脑血流和颅内压[4]。  处理妊娠期高血压面临的问题 对于严重高血压的处理，国内很多医院没有统一的流程，每个医生的用药方法也不相同。在这方面，不妨借鉴严重高血压处理流程图1和流程图2。国内产科可以根据自己医院的具体情况，对处理流程适当修订，并达成共识。 产科面临的另一问题是常用降压药物的短缺。产科主任和学会领导都应充分认识药物短缺对临床工作的影响，应及时与药物供应的各个环节沟通，保证常用降压药物的供应。在美国，常用药物短缺也是严重问题。用于治疗妊娠期高血压的药物多是古老的降压药物。对药厂来说，这些药物价格低，利润少，因此对这些药物不重视。有些常用药物甚至停产。美国国会和FDA对常用药物短缺都很重视，但尚无理想的解决方法。美国有些大的医疗系统甚至考虑建立自己的药厂，生产医院必需的常用药物。 参考文献 1、Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. ACOG Committee Opinion No.767. Obstet Gynecol 2019; 133(2):e1-e6. 2、谢幸、孔北华、段涛主编. 《妇产科学》第9版. 北京：人民卫生出版社，2018. 3、Magee LA, Miremadi S, Li J, et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:153-63 4、产科学：正常和异常妊娠（第7版）/(美)Steven G. Gabbe主编. 郑勤田、杨慧霞主译—北京：人民卫生出版社，2018. 670页. |
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