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病例回顾 患者女性，44岁，因“气紧8天”入院。 病史回顾：入院前8天，患者无明显诱因出现气紧，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无发热、盗汗，无恶心、呕吐、心悸、黑曚等不适。症状活动后加重，休息可减轻，患者于当地医院就诊，考虑“急性上呼吸道感染”，予“氨咖黄敏口服液”等治疗，症状缓解不明显。2天前气紧症状加重，遂来我院就诊，行超声心动图检查提示“大量心包积液”，故收入院继续治疗。患者发病以来，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 体格检查：入院查体示生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏相对浊音界向双侧扩大，心音遥远、低顿，心率74次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹部查体未见明显异常。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。 辅助检查：入院完善相关辅助检查：血常规、二便常规、凝血功能、血生化、心肌损伤标志物、B型利钠尿肽、输血前全套，甲状腺功能、自身免疫抗体谱、血沉、C反应蛋白均未见异常；结核杆菌多种抗体、T淋巴细胞斑点试验、PPD试验均（-），血清肿瘤标志物示肿瘤相关抗原125（CA125） 356.97 U/ml（参考值＜35U/ml）。超声心动图示心脏各房室大小正常，左心室射血分数65%，心包腔大量积液；肝胆胰脾超声未见异常。胸部CT示肺部未见确切占位、感染迹象，心包腔大量积液，胸膜腔未见积液。 图1. 胸部CT提示大量心包积液，未见胸腔积液；图2. 胸部CT未见占位、感染征象 排除禁忌症后，行心包穿刺引流，见心包积液为红色、浑浊样，粘蛋白定性（+）；送检生化试验示氯109.5 mmol/L、葡萄糖7.5 mmol/L、总蛋白51.4 g/L、白蛋白30.9 g/L、乳酸脱氢酶565.8 U/L、腺苷酸脱氨酶19.64 U/L；心包积液肿瘤标志物示CA125 212.7 U/ml。住院期间先后行10次心包积液脱落细胞学检查均未查见肿瘤细胞，行8次心包积液细菌、真菌、结核杆菌涂片及培养检查均（-）；结核杆菌γ-干扰素释放试验（-）。 不排除患者为特发性心包积液，给予糖皮质激素诊断性治疗1周后，患者心包积液仍持续生成，遂停止用药；患者住院期间（31天）心包共引流出积液2450ml。因病情不明，转胸外科在胸腔镜下行心包活检，亦未查见肿瘤征象。后行全身PET/CT检查，结果示左侧附件区域团块状影，FDG代谢轻度活跃，结合血清CA125升高，考虑卵巢肿瘤可能。 图3-5. 全身PET-CT提示左侧附件区域团块状影，FDG代谢异常活跃，考虑卵巢肿瘤 再次转妇科行肿瘤切除术，术后病理及免疫组化提示“卵巢纤维瘤”；腹腔冲洗液液基制片未查见癌瘤细胞。术后患者心包积液发生速度迅速下降，3日后心包积液基本消失，拔除引流管，随访至今，心包未见积液征象，复查血清CA125 12 U/ml。 最终诊断：①左侧卵巢纤维瘤、Meigs综合征；②大量心包积液。 1937年Meigs等[1]报道了7例合并有胸水和/或腹水的卵巢纤维瘤病例，当肿瘤被切除后，患者胸、腹水迅速消失。此后类似病例报道逐渐增多，并被正式命名为Meigs综合征（Meigs' syndrome）。 Meigs综合征属妇科肿瘤的临床少见合并症，诊断标准为： ① 明原因浆膜腔积液，抗炎等治疗无效； ② 卵巢存在纤维瘤或类似的良性肿瘤（纤维上皮瘤、泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤、硬化性间质瘤）； ③ 卵巢肿物切除后胸腹水症状迅速消失。 该患者临床诊治过程与病情转归与Meigs综合征特点相一致，但其病程中始终未出现胸水及腹水，此类患者应归于Meigs综合征的特殊类型，亦或仅仅系其疾病早期改变，目前尚无定论。 Meigs综合征导致胸、腹水或心包积液的机制，迄今尚无统一认识。目前文献报道多集中于以下方面[2]： ① 积液由肿瘤本身直接分泌：卵巢纤维瘤内可形成囊肿并伴有间质水肿，肿瘤产生的多余的水分混入腹腔； ② 卵巢肿瘤压迫导致淋巴管回流障碍、渗出增加；虽有研究佐证以上两种假说的正确性，但却无法解释胸水及心包积液成因； ③ Meigs综合征患者的胸水以右侧胸膜腔多见，故有人推测认为胸腔积液可能是腹水经过横膈淋巴管或经先天性裂孔进入胸腔所致； ④ 作为女性内分泌系统来源的肿瘤，卵巢纤维瘤等虽为良性病变，但可能分泌诸如IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子，后者作用于腹膜、胸膜及心包后引起渗出增加。因浆膜腔积液发生机制尚不明确，故其液体既可以是渗出液，亦可以是漏出液。 本例患者心包积液即为渗出液，推测可能与上述第四类机制相关。 本例患者诊治过程中，曾一度考虑为结核或肿瘤所致，但多次结核排查及心包活检结果均为阴性，故考虑特发性心包积液，并诊断性予以糖皮质激素冲击治疗。究其误诊误治原因，可能与以下因素有关： ① Meigs综合征的浆膜腔积液主要表现为胸、腹水，累及心包并合并有大量心包积液者极为罕见，目前全球仅见数例报道[3-6]，而本例以孤立性心包积液为主症者，在国内尚属首次报道。因发病率低，诊治经验缺乏、鉴别诊断思维受限而致误诊。 ② 该患者病理检查及免疫组化提示左侧卵巢纤维瘤，但其血清及心包液内CA125水平明显升高，该特点更倾向于恶性肿瘤，加之患者多次肿瘤脱落细胞学检查均为阴性，故建议行心包活检。像本例一样伴有CA125水平升高并在肿瘤切除后逐渐恢复正常的Meigs综合征较为罕见，国内仅见数例散在报道，Medline数据库中亦仅40余例[7]，故临床对此特殊类型的Meigs综合征警惕性不高。 ③ CA125是卵巢上皮细胞表达或起源于苗勒氏组织中的一类高分子量糖类蛋白抗原决定簇，作为肿瘤标志物，其特异性较差，除用于指导卵巢疾病的诊疗及随访监测外，尚可见于结核性心包炎、充血性心力衰竭等，对CA125升高的临床意义认识偏颇，亦是导致误诊为特发性心包积液并予以激素治疗的重要原因之一。 Meigs综合征患者CA125升高的原因，目前仍不甚清楚，多数学者认为并非是卵巢纤维瘤本身所致，可能与肿瘤、腹水、炎症及肿瘤分泌的相关激素对腹膜的机械和化学刺激进而使得其间皮细胞的高表达有关，因此对于CA125升高的患者，应结合多种影像学检查综合判断。 Castellucci等[8]研究发现，18F-FDG PET/CT检查对于良恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断敏感性、特异性和准确性分别为87%、100%和92%，但其研究亦提示卵巢肿瘤直径＜5mm者PET/CT的假阴性率亦增高。Eun及Kubota等[9-10]人则认为18F-FDG 对纤维型肿瘤组织亦具备较高亲和力，故用来鉴别卵巢纤维瘤及其它恶性肿瘤并不具备100%的特异性。 本例患者PET/CT检查即提示纤维瘤处FDG浓集，其最终定性诊断仍有赖病理及免疫组化检查。因Meigs综合征在卵巢肿瘤切除后，浆膜腔积液可随之消退，故对于不明原因胸、腹水及心包积液的患者，影像学检查又提示卵巢占位时，应建议尽早外科手术治疗。 综上，对于浆膜腔积液的患者，应拓宽鉴别诊断思路，警惕Meigs综合征等少见病因，方能减少误诊误治。 |
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