|
封面摄影：柳迎春老师 年轻患者如此对称的脑梗死是怎么来的？ 曹笃 重庆医科大学附属第一医院 神经内科 脑梗死是神经科最为常见的疾病，多为突发起病的吐词不清、语言障碍及偏瘫或偏身感觉障碍等神经功能缺损症状，症状持续。以患有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素的中老年患者多见，头颅MRI病灶多为单侧。然而一些少见的、不典型的脑梗死你会诊断吗？ 病例 患者女，21岁。因“反应迟钝伴语言障碍4天”于2015-10-9入我院精神科，10-14日我科会诊后转入我科。主要表现：入院前4天（剖宫产后第10天）突然出现反应迟钝，不与家属接触，与家属交流时仅回答“是”或“不是”，可理解他人的话语动作，但表达困难，不能胜任日常家务工作，伴小便失禁。无头痛、发热、恶心呕吐、肢体抽搐及意识障碍等，症状持续无缓解。入院后第3日发热，Tmax 39.7℃，持续2周，期间血象及PCT均不高。 查体：血压 122/76mmHg。神清，无对答，查体不合作，高级认知功能无法配合。双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏。伸舌居中。颈软。右上肢自主活动，左上肢及右下肢刺激后可见活动，肌力、肌张力不合作。双侧巴氏征阴性。心肺腹查体未见明显异常。 血常规、生化、凝血象、抗核抗体谱、ANCA、体液免疫、输血前检查（HIV、TP）均未见明显异常。心电图、胸片未见明显异常。腰穿：压力165mmH2O，常规正常，蛋白0.75g/L（参考0-0.4g/L）ESR：68mm/H。甲状腺彩超：双侧甲状腺对称性肿大，内回声不均，考虑桥本氏甲状腺炎可能。甲功、甲状腺抗体：见图1。头颅MRI平扫：双侧额顶叶、半卵圆中心可见对称性斑片状T1低信号，T2、FLAIR及DWI高信号病灶，ADC值减低，弥散受限（图2）。头颈部CTA CTV：双侧ICA末端、MCA起始处及右侧ACA A1段显影浅淡，周围散在侧支血管。各静脉窦未见异常（图3）。经阿司匹林抗血小板、依达拉奉清除氧自由基及康复训练等治疗3周后患者症状好转出院。 诊断：1.双侧分水岭脑梗死 2.Moyamoya综合征 3.甲状腺疾病：甲状腺毒症 Graves病？产后甲状腺炎？自身免疫性甲状腺炎？ 图1：甲功及甲状腺相关抗体异常。 图2：头颅MRI平扫：双侧额顶叶、半卵圆中心可见对称性斑片状T1低信号，T2、FLAIR及DWI高信号病灶，ADC值减低，弥散受限。 图3. 头颈部CTA CTV：双侧ICA末端、MCA起始处及右侧ACA A1段显影浅淡，周围散在侧支血管。各静脉窦未见异常。 讨论 该患者为产后青年女性，以突发的反应迟钝、认知障碍等大脑皮层症状为主要表现。腰穿脑脊液检查排除了颅内感染。头颅MRI提示双侧大脑半球对称性弥散受限病灶，CTA检查提示双侧颈内动脉末端严重狭窄及闭塞，大脑病灶定性为缺血性血管病，CTA发现的血管病变，符合Moyamoya现象。综合分析该患者发病过程，考虑为在原有血管狭窄基础上，围产期的高凝状态、血流动力学异常及手术应激等综合因素导致发生脑梗死，而烟雾血管形成，猜测可能与患者的甲状腺疾病有关，需后期随访验证。脑梗死经典的TOAST病因分型分为：大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型、其他明确病因型及不明原因型。该患者考虑病因分型为其他明确病因型，临床少见。大脑半球对称性病灶习惯认为多为营养代谢或中毒所致，而这例病例提示我们，不典型的脑梗死也可以表现为双侧对称性病灶。所以，临床诊断过程，是一个综合多方因素判定的过程，会诊断常见典型疾病，也要会诊断少见不典型疾病。 本文首发于禾医助 |
|
|
