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肖相如按：今天学习麻黄附子细辛汤、羌活胜湿汤和银翘散（桑菊饮）。 1 麻黄细辛附子汤 《伤寒论》第301条：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 该方在《伤寒论》中，用于少阴兼表的太少两感证。 现多用于阳虚感受寒邪的阳虚外感证，以发热、恶寒，脉沉为辨证要点。 病例二十一 赵某，女，78岁。初诊：2014年7月。 患者因冠心病、心衰而入住心内科，经治疗心衰缓解，即将出院时患感冒，经治疗不缓解。 会诊时见：恶寒、不发热，身倦少言，嗜睡，精神恍惚，答非所问，下肢肿，舌暗苔白水滑，脉沉细，属阳虚水泛兼感寒邪。 予麻黄细辛附子汤合真武汤：麻黄6克 细辛6克 附子10克 茯苓15克 白术10克 白芍10克 生姜15克 人参10克 3剂 服上药，恶寒解，精神较前好，病人出院。半月后，因心衰再次入院，治疗无效，死亡。 讨论： 患者为高龄老人，此前因心衰多次入住心内科。素体阳虚，复感寒邪，兼有饮停，用真武汤温阳利水； 麻黄细辛附子汤温阳解表，加人参大补元气，温补元阳，表里同治，温肾解表利水并行，而得暂效。 羌活胜湿汤 该方出自李东垣《内外伤辨惑论》：“肩背痛不可回顾者，此手太阳气郁而不行，以风药散之。背痛项强，腰似折，项似拔，此足太阳经不通行，以羌活胜湿汤主之”。 原方主治太阳经病而致的肩背腰脊疼痛。 现多用于寒湿在表而致的头痛，头重，一身尽痛，难以转侧，恶寒微热，苔白，脉濡等证。 病例二十二 张某，女，34岁。初诊：2018年元月16日。 恶寒、身痛三天，经西药治疗不解。 就诊时见：恶寒、头身困重，全身肌肉酸痛，体温37℃，流涕，喷嚏，咳嗽，咯少量白痰，舌淡苔白腻，脉浮细。 寒湿在表。 予羌活胜湿汤加味：羌活10克 独活10克 川芎10克 蔓荆子15克 藁本10克 防风10克 炙甘草10克 桔梗10克 杏仁10克 荆芥10克 前胡10克 生姜15克 3剂 二诊：2018年元月19日 恶寒、身痛解，仍有鼻塞、流涕，微咳，少量白痰，全身乏力，舌苔转薄，脉细。 湿去寒未解，正气不足。 予参苏饮：人参10克 苏叶10克 葛根10克 陈皮10克 半夏10克 茯苓10克 枳壳10克 桔梗10克 甘草6克 生姜15克 大枣4枚 三剂，愈。 讨论： 一诊主证为恶寒、身重，全身肌肉疼痛，故选羌活胜湿汤，伴流涕、咳嗽，为寒邪在表，肺气不宣，故加荆芥、防风、桔梗、杏仁、前胡，以散寒解表，宣肺止咳。 二诊恶寒、身痛解，舌苔转薄，但仍有鼻塞，流涕，咳嗽，全身无力，为湿去而表寒未解，正气不足之象，用参苏饮益气解表，理气化痰而愈。 银翘散（桑菊饮） 银翘散，出自吴鞠通《温病条辨》上焦篇第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。 《温病条辨》上焦篇第16条：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹。汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方主之”。 银翘散主要用于温病初起，发热而渴、汗出、不恶寒者。可伴头痛、咽痛、咳嗽、舌尖红，苔薄白，少津或薄黄，脉浮数。 病例二十三 康某，女，13岁。初诊：2018年元月13日。 发热一天，体温：38.6℃，咽痛，咳嗽，不恶寒，口干，舌红苔薄白，脉浮数。 热邪犯肺，宜清解肺热。 予银翘散合桑菊饮加味：银花30克 连翘15克 桑叶10克 菊花10克 桔梗10克 荆芥10克 豆豉10克 薄荷10克 杏仁10克 牛蒡子10克 浙贝10克 石膏30克 生甘草10克 芦根15克 二诊：服两剂后热退，仍咳嗽，少量白痰，不易咯出，鼻衄，咽痛，舌红苔薄白，脉浮数。 予桑杏汤：桑叶10克 杏仁10克 浙贝10克 沙参15克 栀子10克 瓜蒌15克 花粉15克 陈皮10克 桔梗10克 白茅根15克 芦根15克 3剂，愈。 讨论： 该病例初诊时除了典型的银翘散证外，咳嗽也较明显。 因在流感期间，故热象也较一般感冒为重，体温较高，故将两方合并使用，重用银花，且加石膏，意在重剂清泻肺热，兼宣肺止咳。 二诊热退，但咳嗽不止，邪热未尽，津伤肺燥，选桑杏汤，清宣燥热，润肺止咳。 温病初起，咽痛，咳嗽俱重者，我习惯将银翘散、桑菊饮合方使用，效果尚好。 病例二十四 刘某，女，4岁。 初诊：2017年6月10日。 一周前开始发热，两日后全身陆续出粟米状皮疹，先后在市医院皮科及儿科就诊，热不能退。 就诊时已发热一周，体温38.6℃，全身满布红色皮疹。精神较差，哭闹不已，食欲不振，夜卧不安，舌红苔黄腻，脉浮数。 热郁肺卫，挟湿挟积。 银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶倍玄参方：银花10克 连翘6克 竹叶6克 薄荷6克 杏仁6克 牛蒡子6克 生甘草5克 芦根10克 生地10克 丹皮6克 大青叶10克 玄参10克 槟榔6克 莱菔子6克 滑石10克 三剂后热退，疹色变淡，食欲转好，渐愈。 讨论： 热郁于肺而不得泄，久则热迫血络而疹出。 银翘散清解肺热，生地， 丹皮、大青叶玄参清热凉血，加杏仁、滑石宣肺祛湿，槟榔、炒莱菔子，消食化积。 该方用于儿科出疹性热病效果显著，尤其对近几年流行的手足口病，疗效肯定。 桑菊饮出自《温病条辨》上焦篇第6条：太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。 其热不重，其证也轻，临床表现类似于银翘散：咽痛为主者，用银翘散；以咳嗽为主者，选桑菊饮。 临证使用较易，不再专门讨论。 桂枝麻黄各半汤 未完待续...... 版权声明：本文原创和首发于微信公众号：肖相如频道（ID：xiaoxiangru0011) |
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