三仁汤方证、方义分析

      三仁汤出于清代吴鞠通《温病条辨》一书。本方具有宣畅气机、清热利湿之功；吴氏把它作为治疗湿温首剂，也是后世医家推崇的治疗湿温的代表方剂。余临证遇到一些难治之症，投三仁汤往往收效。运用本方一个重要的指征是舌白。但吴氏对此未加详解，本人体会：为腻苔且色白。 

舌苔为胃气所生，正常情况是薄薄复盖于舌面三分之二，其质松滞适度，其色偏白。若弥漫无边，且厚、且垢腻，谓之“舌白”可矣。究其机理，一为中夏月暑湿，脾胃运化失司；二为素体牌胃不足，运化失职，不能受理纳入水谷化为津精，反变为浊；或为脾与肾不能将机体代谢所生的浊气运出，积浊生湿。诸湿浊之物弥漫；上潮于舌，则苔生太过。故吴氏《温病条辨》谓之“舌白”。然浊湿不仅仅限于舌面，舌为五脏六腑之外候，内脏之变可透舌而晓。如浊湿聚于头，则“首重如裹”；聚于胸府则胸闷，呼吸不畅；聚于腹部则中满不饥、呕恶，辄辄闻油欲吐；聚于肌肤经络，则身重疼，或体温高于正常。即吴氏所谓“头重恶寒，身重疼痛....胸闷不饥，午后身热....”之意也。      

湿浊之气，无论内生或外界所犯，终由脾胃升降失调所致。脾为阴，胃为阳，脾主升，胃主降。升清降浊，相辅相成。湿性粘滞、重浊，缠绵经久不愈，故吴氏有“病难速已”之论。湿气弥漫无稽，不可以重浊滋味之品治之，惟以三仁汤轻开上焦，宣肺气。盖“肺主一身之气，气化则湿化也”(《温病条辨》第40页)。故吴氏拟杏仁，开上焦，宣肺气；白蔻芳香苦辛，宣中焦，和畅脾胃；苡仁甘淡，益脾渗湿，疏导下焦，配以半夏、厚朴苦温除湿；通草、滑石、淡竹叶清热利湿；诸药共伍收宣化畅中、清热利湿之功。      

湿邪为患，若高热者，为湿温之变，无论其热久暂，多热而无汗，或有微汗，虽经西药解热剂，大汗一身，体温暂降，须臾复升；亦有用解热剂而不汗者，每于热度上升之前多恶寒之症，继而不寒但热，不渴。“不渴” 一症，吴氏在三仁汤中已论及，因为湿、热二邪合患，因于热则伤津，然，又因于湿，热而不炎，热蕴湿中，故津伤甚微，临证出现一系列的口干、口苦、口粘、乏味、欲饮水漱咽而不多饮、不欲食或恶心等症。这种热性病耗水较少，临证每见即使高热一周以上，不补液亦不脱水者。余在临证治案有中上感、病毒型肺炎、诊断不明之高热长期不退者，以及妇、儿科慢性疾病和传染性病中有湿热为患“舌苔腻”者。在热性病中，大多不具有“午后身热”(这一点与吴氏观察不同)。内、妇、儿科一些疾病表现有上述湿热症状，或兼见便溏、便干等，但总以腻苔为据，余症不必悉具。

Ref：樊中州.浅论腻苔与三仁汤的临证[J].河南中医，1985(03)：3-5. 

整理丨蔓

图片丨牧人