涨见识了！这个部位的脑梗死太少见!

来源： 医学界神经病学频道

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忙碌的病房里刺耳的电话铃声响起了，值班医生接起电话，电话那头自报家门，是来自急诊EICU的。

电话里描述：来了一位64岁男性患者，发现意识障碍、肢体乏力4小时。已经急查了头部CT，没有看到出血，可能考虑急性脑血管意外，申请神内会诊。

值班医生挂掉电话，匆忙赶去急诊ICU，经一番询问后病史如下：

• 患者4小时前在卫生间被发现意识模糊、肢体乏力，无口吐白沫、肢体抽搐。家人拨打120送至我院。既往有高血压病史，血压控制不详。
  

• 入院一般查体：T：37.3℃，余无特殊。

• 神经系统查体：神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏；失语，颈软无抵抗，四肢肌力检查不配合，双上肢可见自主活动，可见摸索动作；双下肢坠落试验阳性，四肢肌张力增高，感觉检查不配合，双侧病理征阴性。

ICU副主任医生问：这病人考虑脑血管病吗？体温稍有低热，感染也不能排除吧，要不要做腰穿？

神内医生眉头紧皱，思考着：

 定位诊断 

失语状态——额颞叶；

双上肢摸索动作——额叶；

双下肢肌力差，肌张力高，病理征阴性——胸髓病变？双额叶内侧面病变？

感觉检查不配合，无法判断有无感觉平面；

 定性诊断 

患者急性起病，有高血压高危因素，病前无感染诱因，脑血管病可能性更大。

定位定性分析无确切结果，神内医生决定还是先按脑血管病治疗，预约头部核磁，待结果出来进一步考虑。

核磁结果出来了，如图示：

双侧大脑前动脉梗死，双侧大脑前动脉A1段由左侧大脑前动脉发出。

看到结果后，大家都惊讶了——还有此等脑梗死，怪不得症状不典型。

翻阅文献，发现双侧大脑前动脉供血区梗死占所有脑梗死患者中的比例只有0.3% ～4.4%，极易误诊为额叶占位性病变、基底动脉闭塞、脊髓前动脉综合征或急性播散性脑脊髓炎等^[1]。

那么让我们随着文献一起来学习一下这种特殊的脑梗死吧！

▶  发病机制

双侧大脑前动脉供血区梗死多与 Willis 环变异有关，尤其是A1 段变异^[2]。大脑前动脉变异较为常见，为双侧大脑前动脉供血区域脑梗死提供了解剖学基础，如累及单侧大脑前动脉常致双侧脑梗死。常见的变异模式有^[1]：

• 单侧大脑前动脉，其变异发生率为 0.2% ~ 4.0%

• 一侧为主的大脑前动脉，其发生率为 2% ~ 7%

• 一侧 A1 段缺失或发育不全，其尸检变异率为 10% ，临床仅为 1% ~ 2%。

单侧大脑前动脉

MRI 对大宗人群的研究发现，单侧 A1 段不发育者达 5.6% ^[3]

在解剖变异的基础上，双侧大脑前动脉供血区梗死的发生机制可能有^[4]：

• 心源性栓塞

• 动脉-动脉栓塞

• 动脉狭窄导致局部血栓形成

• 继发于蛛网膜下腔出血的血管痉挛

• 动脉夹层等。

▶  临床表现：

双侧大脑前动脉梗死临床表现多样，与额叶联合区、运动性语言中枢、皮质运动区、运动前区、尿便中枢等额叶功能区及胼胝体损伤相关。症状可能有：

1. 运动障碍：尤以双下肢中枢性瘫显著

2. 精神症状：表情淡漠、记忆力减退、注意力不集中

3. 原始反射释放症状：强握、噘嘴反射

4. 帕金森综合征

5. 排尿障碍

6. 言语障碍

有了这次的经历与学习，对这种特别的脑梗死我们又有了新的认识。

参考文献：

[1] 中国脑血管病杂志 2019 , 16(2)

[2] Stroke,1994, 25(6):1279-1281.

[3] Neuroradiology,2006,48(9):647-52

[4] 中国脑血管病杂志 2017 , 14 (10)