治疗吸入性肺炎，抗菌药物首选？

来源：《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016 年版）

何为吸入性肺炎？

吸入性肺炎是一种常见的临床综合征，其病理生理基础比较独特。

根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016 年版）的定义：

「吸入性肺炎，是食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变，不包括吸入无菌胃液所引起的肺化学性炎症。」

在所有肺炎中占有 20%～35%，CAP 中占 5%～15%。男女发病率相似，以老年人居多（约占老年 CAP 的 71%）。

吸入性肺炎的危险因素有？

社区获得性吸入性肺炎：老年、酗酒、静脉注射非法药品者，反应迟钝、脑血管意外、癫痫、口腔卫生差、牙龈炎、牙周脓肿等。

院内获得性吸入肺炎：麻醉手术后、脑血管意外、痴呆、吞咽功能障碍、老年与制酸剂治疗。

警惕 3 种临床综合征

1. 细菌吸入性肺炎

患者吸入口腔正常菌群，一般吸入数天后起病。有牙周病者口腔菌量更多，吸入后可引起肺脓肿与脓胸。

2. 吸入胃酸

引起「肺烧伤」与非心源性肺水肿，又称化学吸入性肺炎、化学烧伤性肺炎。主要是指吸入大量无菌胃酸进入呼吸道，引发肺部炎症反应，酸性液体进入肺泡腔后破坏肺泡衬里，进展非常迅速，只需数小时。

常见于麻醉后呕吐反射受抑制，病人表现为呼吸急促、低氧与发热。白细胞计数可升高，胸片可正常，可在 8～24 h 内变成双侧「白肺」，痰量少。

对症治疗后症状体征可迅速缓解，也可进展为呼吸衰竭，数天后继发细菌感染。继发肺水肿、ARDS 可致猝死，患者也可随后后死于肺部合并症。

3. 吸入食物残渣

可致支气管堵塞，可继发肺不张、相对轻微的非特异性炎症反应。可导致呼吸困难、呼吸窘迫。应尽快清除气道异物。

吸入性肺炎诊断看什么？

鉴别诊断：需鉴别其它坏死与空洞性肺炎，特别是结核与其它 G- 肺炎。

1. 看误吸史

2. 看痰培养

痰液中因为有大量厌氧菌而有臭味，痰涂片可见大量中性粒细胞与 G 、G-菌混杂。痰培养通常是口腔正常菌群。如果院内吸入，口腔中常定植着大量 G- 耐药菌与金葡菌，痰培养可检出此类细菌。

3. 看胸片

胸片可见渗出，累及的肺段通常是吸入时的最低解剖部位，以上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特点。

4. 其他

PCT 对于鉴别吸入性肺炎似无帮助。有研究发现气道抽吸物或 BALF 的胃泌素与淀粉酶检测可提示吸入性肺炎。

吸入性肺炎用什么药？

《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016 年版）建议：

「吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体，并根据患者病情严重程度选择阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素。待痰培养及药敏试验回报后进行针对性目标治疗。」

对于院内吸入，一般推荐三代头孢广谱覆盖。此方案对于厌氧菌已足够，一般无需联合甲硝唑。

如怀疑有食物残渣等异物吸入，则需要气管镜吸除异物。

吸入性肺炎的预防？

对于有误吸风险的老年患者需要加强护理，减少吸入性肺炎的发生。

避免酗酒，保持口腔卫生，降低口咽部细菌定植，长期卧床者可抬高床头 35～40 度以预防误吸。

对于严重吞咽困难与已经发现误吸的老年患者，应权衡利弊给予鼻饲饮食，幽门后管饲，停用或减少抗精神病药物、抗组胺药物与抗胆碱能药物。

总结

最后用一张图做个总结：