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前言 2019美国胸科年会（ATS）于5月24日闭幕，本次会议如往常一样，为全世界的呼吸领域专家带来了丰盛的学术盛宴，支气管扩张症（下文简称「支扩症」）作为常见的呼吸道疾病，也在会议上受到了广泛的关注与讨论。本文将就2019 ATS上公布的前沿数据进行总结，结合近年来的研究进展，以期为广大专家提供临床诊疗及科研的新思路。 流行病学与疾病负担进展 国内外支扩症患病趋势大致类似。2019西班牙公布的支扩症流行病学数据显示，支气管扩张症患病率在59岁以下人群中随时间变化不大，在60岁以上人群中患病率趋势有所增加 [1] 。 基于我国人群的流行病学调查显示，随着年龄增高，支扩症的患病率也逐渐升高 [2] 。支扩症本身即会影响患者的生活质量，如除对呼吸系统本身具有显著影响外，心血管风险也较健康者明显增加 [3] 。与此同时，合并其他疾病时更会增加患者负担。2019 ATS上公布的一项研究发现，合并支扩症的COPD患者住院及急诊比例更高，医疗费用也明显更多 [3] 。 发病机制、风险因素及预后进展 从全球来看，不同地区中支扩症患病的诱因占比不尽相同。在我国，特发性支扩症、感染后支扩症是较为常见的类型 [4] 。目前认为其发病机制是由于气道上皮、纤毛功能紊乱，黏液分泌过多等情况造成细菌容易在气道中定植，从而引发肺部的炎症，最终导致气道损伤及重塑，引发支扩症 [6] 。而ATS上公布的一项研究发现，NIAID集中测序计划（CSI）试验设计可能有助于发现支气管扩张人群中的共同病理变异 [7] 。 多种因素可导致支扩症的发生，如感染、吸入综合征、免疫缺陷（肺部或全身）、特异性基因突变等或继发于气道阻塞 [8] 。 2019 ATS公布的一项基于我国人群的研究发现，年龄<65岁、当前吸烟、结核病史及非弥漫性支气管扩张症是支气管扩张患者咯血的风险因素 [9] 。6MWD（6分钟步行测试）及生活质量（按SGRQ评分）是支气管扩张患者死亡率的重要预测因子 [10] ；无论是处于稳定期还是急性加重期的支扩症患者，血小板活化程度随支气管扩张严重程度增加而增加 [11] ；运动肺过度充气患者的肺功能降低，空气滞留程度加重，小气道受累程度加重 [12] ；而CFTR及纤毛超微结构基因突变的复合杂合基因型非囊性纤维化（CF）支气管扩张患者气流阻塞发生率较低 [13] 。 临床表型分类回顾与进展 支气管扩张作为一种异质性疾病进程，仔细定义其临床表型，对疾病本身有良好获益 [14] 。集群分析是常用的的表型分类方法。目前对于临床表型分类的报道主要来自欧洲、中国及西班牙三项研究。 欧洲研究纳入了五个数据库中的1145名患者，分析并确定了四种不同表型：严重铜绿假单胞菌感染（16%）、其他慢性感染（24%）、无定植的每日痰产生（33%）和干燥支气管扩张（27%）。其中严重铜绿假单胞菌感染的患者临床基线特征较差，急性加重发生率及因急性加重而住院率均高于其他表型，「铜绿假单胞菌」及「其他慢性感染」表型患者的游离中性粒细胞弹性蛋白酶活性、髓过氧化物酶（MPO）活性、(IL)-1β水平更高 [15] 。由于抗生素是支气管扩张的主要治疗方法，但有无铜绿假胞单菌的支气管扩张患者对抗生素治疗的反应不同。2019 ATS公布的一项研究通过蛋白组学方法分析发现，支气管扩张治疗应答的三种内源性类型具有不同的蛋白质组反应模式 [16] 。此外，另一项在ATS中公布的结果发现，铜绿假胞单菌感染所致支扩急性加重患者中超过一半是多重耐药性（MDR）铜绿假胞单菌感染，进一步分析发现，既往一年住院、慢性肾病、既往多重耐药及COPD均是其相关危险因素，若一名患者兼具四种危险因素，其MDR病原体发生率可达到100% [17] 。 广州呼吸健康研究院的研究对148例患者进行了评估，同样将患者分为四种表型，同欧洲研究相比，唯一有共性的是严重的感染后支气管扩张组和气道假单胞菌的存在，其他表型包括年轻患者轻度特发性疾病、老年患者重度特发性迟发性疾病和高龄患者的中度疾病。研究显示，感染后支气管扩张患者和老年重度特异性支气管扩张患者急性加重风险处于边缘性升高 [18] 。而西班牙研究主要通过对国家数据库进行分析，并发现气道假单胞菌是一种独立于临床特征之外的表型 [19] 。 除此之外，本届ATS亦报道了关于急性加重、非结核分枝杆菌感染表型等方面的研究。纳入欧洲10个不同临床中心关于支气管扩张症患者「频繁急性加重」表型的一项研究发现，基线急性加重频率越高，随访时急性加重风险越高；年急性加重次数越多，支气管扩张患者住院率和死亡率也越高 [20] 。对180例支扩症患者分析发现，非NTM支气管扩张患者临床表现为症状更多、急性加重发生更频繁，生活质量也更差 [21] 。非囊性纤维化支气管扩张（NCFB）和原发性纤毛运动障碍（PCD）患者黏液分泌较高，提示可能导致NCFB和PCD肺部感染、炎症和粘液纤毛清除受损 [22] 。 临床管理进展 ERS指南建议根据支气管扩张的恶性循环概念推荐支气管扩张的治疗 [23] 。研究发现，采用包括雾化支气管扩张剂、黏液溶解剂及抗生素等在内的标准护理方案可减少患者肺功能下降、口服抗生素需求和降低住院率治疗 [24] ，此外含吸入糖皮质激素的治疗方案也有益于改善支扩症患者的临床症状及急性加重 [25,26] 。2019 ATS公布的一项研究发现，发生急性加重及住院的非囊性纤维化支气管扩张患者更依赖气道清除术 [27] 。 参考文献 （可上下滑动浏览） [1] Quint JK,et al.Respirology. 2019 Feb 19. doi: 10.1111/resp.13495. [2] Lin JL,et al. Ann Am Thorac Soc. 2016 May;13(5):609-16. [3] Gao YH,et al.Respir Res. 2018 May 9;19(1):86. [4] Y. Kim,et al. Impact of Bronchiectasis on Clinical Outcome and Medical Utilization in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. ATS 2019-A5645 / 215. [5] Chandrasekaran R,et al.BMC Pulm Med. 2018 May 22;18(1):83. [6] Bush A,et al.Respirology. 2019 Feb 25. doi: 10.1111/resp.13509. [7] K. Kumar, et al. Bronchiectasis Cohort of the National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) Centralized Sequencing Initiative (CSI): Design, Methods and Initial Characteristics. ATS 2019-A5698/302. [8] Bush A,et al.Respirology. 2019 Feb 25. doi: 10.1111/resp.13509. [9] X. Wang, et al. Risk Factors for Haemoptysis in 1804 Adults with Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis in Southwestern China: A Retrospective Cohort Study. ATS 2019-A5711 / 315. [10] J. C. Drew, et al. The Risk of Mortality Among Patients with Bronchiectasis at a Tertiary Care Center: Quality of Life and 6MWD. 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ATS 2019-A5700 / 304. 12 专家介绍 - 徐金富 同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症科主任；上海市领军人才；上海市曙光学者、启明星、浦江人才；中华医学会呼吸病学分会青委副主委；中国医师协会呼吸医师分会青委副主委；中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组委员 等。 |
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