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支气管扩张症（支扩，BE）是一种慢性呼吸系统疾病，常由于气道炎症、粘液腺刺激、痰量分泌等造成细胞外基质和气道上皮破坏。2013年，国内一团队在10811位志愿者中调查BE的发病率，结果显示发病率为1.2%。 2021年12月9日-12日，中华医学会呼吸病学年会于福建厦门召开。会上，来自同济大学附属上海市肺科医院的徐金富教授为我们讲述“支气管扩张症2020年度综述”一题，让我们一起来看看吧。 BE由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和/或阻塞；致支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。导致BE的病因较多，徐金富教授结合国外研究以探讨BE的发病机制。- 《Chest》刊登的一篇文章[1]发现BE患者有抗菌肽（AMPs），认为气道炎症（[白细胞介素-8,IL-8]、肿瘤生长因子β、IL-6）、肺组织重塑和肺损伤（糖胺聚糖、基质金属肽酶9、中性粒细胞弹性酶、总和细菌DNA）与支扩发病有关。
- 《Thorax》的一文章[2]指出，α-1抗胰蛋白酶缺乏（AATD）是BE的另一原因。
- ①发表在《新英格兰杂志》的一项研究[3]，将256位BE患者分为：安慰剂组87名、服用10mg的布伦索卡替布[Brensocatib，抑制二肽基肽酶1（DPP-1）而降低中性粒细胞丝氨酸蛋白酶活性的药物]组82名、25mg的Brensocatib组87名，；进行24周的对照研究。结果如图1-A所示，服用10或25mg的Brensocatib组患者较安慰剂组显著延长了首次急性加重的时间；图1-B表明，服用10或25mg的Brensocatib的患者出现一次或多次病情加重的百分比较安慰剂组低。
急性加重的BE患者痰里中性粒细胞丝氨酸蛋白酶的活性和数量明显增加，二肽基肽酶1（DPP-1）可激活中性粒细胞丝氨酸蛋白酶，Brensocatib通过抑制DPP-1而降低中性粒细胞丝氨酸蛋白酶活性、改善患者临床症状。②中性粒细胞炎症依赖于中性粒细胞弹性酶（aNE）的释放，痰中aNE水平的增加与BE的严重程度和不良结局有关。Andrea Gramegna[4]的研究认为aNE可作为评估BE的最有前景的一项生物标志物。- 血清铁丝胺（一种弹性蛋白降解产物，sDES）浓度增加与全因死亡率呈正比（HR,2.30/SD[95%CI,1.85-2.84]；P＜0.0001），见图2-左。sDES浓度增加与心血管死亡率呈正比（HR,2.21/SD[95%CI,1.60-3.05]；P＜0.0001）[5]，见图2-右。
- 中山大学的一项研究[6]提示：BE患者中存在循环内皮祖细胞数量和功能的缺陷，与疾病的严重程度有关。循环内皮祖细胞的数量和功能与超敏C反应蛋白（hsCRP）、IL-6呈负相关；与铜绿假单胞菌定植无明显相关。
- BE的诊断：参照《中国成人支气管扩张症诊断和治疗专家共识（2021版）》，推荐如下：
图3支气管扩张症诊断流程图（影像学诊断-病因学诊断-严重度评价）注：HRCT：高分辨率CT；NTM：非结核分枝杆菌；ABPA：变应性支气管肺曲霉病；PCD：原发性纤毛运动障碍；BSI：支气管扩张症严重程度指数- BE的分型：Ielpo A[7]的研究记录了临床、放射、微生物学和实验室特征的变量，并确定5组BE的病因诊断，即特发性、感染后、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘和罕见病（免疫缺陷等）；多变量模型被用来确定每个病因诊断的预测因素。
BE患者的肺部微生物的丰富度、均匀度、多样性越低，其病情越严重，肺微生物的群落组成与HRCT评分、血液炎性标志物等相关[8]；如图4。图4细菌群落组成的临床变量与主要生态指标的单变量相关性铜绿假单胞菌是BE患者常见的定植菌，影响疾病严重程度[9]。BE患者吸入用环丙沙星脂质体（ARD-3150）可减少细菌负荷、改善呼吸道症状[10]。- BE患者使用吸入糖皮质激素（ICS）存在争议，欧洲呼吸学会（ERS）、英国胸科协会（BTS）等指南推荐支扩合并ABPA、哮喘、COPD、炎症性肠病、嗜酸性炎症时才使用ICS进行治疗。
- 两项随机临床试验事后分析表明嗜酸性粒细胞增多的BE患者，使用糖皮质激素可显著降低疾病加重率和住院次数[11]。
- 血液嗜酸性粒细胞已被证明是COPD和哮喘中预测ICS治疗反应的一项指标。另外，高嗜酸性粒细胞的BE患者接受ICS可明显改善生活质量[12]。
与健康成人相比，BE患者痰液固体成分含量、黏液蛋白、黏度等明显增高，且痰液黏度与疾病严重程度有关联[13]；痰液固体成分含量与CT报告的支扩程度和炎性介质呈正比（见图5）。注：图A、B、C分别提示健康对照组（白色小圈表示）与非囊性纤维化支气管扩张症（NCFB）组（灰色小圈）患者在痰中粘液固体成分、总黏液蛋白浓度、细胞外DNA浓度的差异；NCFB组均显著高于健康对照组。某随机对照试验（RCT）共纳入2748例NCFB患者[14]，发现吸入抗生素治疗显著降低了痰菌负荷[标准均数差（SMD）=-0.74,95%CI：-1.16-0.32,P＜0.001]；患者急性加重频率降低[发病率比（IRR）=0.74,95%CI：0.63-0.87,P＜0.001]。因此，吸入用抗生素可减少痰菌荷数、减少急性加重的风险，但有增加铜绿假单胞菌耐药可能；BE患者存在铜绿假单胞菌定植的情况仍是医疗诊治的难题。美国BE和NTM研究注册中心发现，有铜绿假单胞菌定植、因肺部疾病入院的BE患者更倾向使用气道清除疗法（Airway Clearance Techniques，ACTs）[15]。气道清除治疗之高频胸壁震荡疗法，可缓解支扩患者呼吸道症状、改善健康状况。有3次及以上住院的患者数量从14.3%（56/391）下降到5.6%（22/391），见图6-A。“使用抗菌药物治疗呼吸问题”的患者从治疗初的57.7%在1年内降至29.9%（P＜0.001），如图6-B。患者主观评价自我的“整体呼吸健康”，从治疗初的13.6%在1年内增加到极好（60.5%），P＜0.001；如图6-C。BE不可逆转，其疾病的进展给患者及家庭带来严重的经济负担，且影响患者健康水平。收集2013至2017年广东省21个城市的颗粒物（PM）、二氧化硫（SO2）、二氧化氮（NO2）、一氧化碳（CO）、臭氧（O3）)的浓度，将其与BE患者的每日住院情况并进行分析；发现环境中的空气污染、特别是PM的数值波动，可增加BE患者的入院风险[16]。研究发现[17]，BE在稳定期分离出细菌（占比52.8%）、无病原体检出（35.8%）、病毒（4.4%）、细菌和病毒混合检出（7%）。而在BE急性加重期，细菌分离率（47.3%）、无病原体检出（23.7%）、病毒检出率（14.5%）、细菌和病毒混合检出（14.5%），如图7。由此可见，病毒、新细菌，细菌与病毒混合分离均与BE急性加重相关。对128例BE患者进行回顾性分析，发现体质指数（BMI）、血清白蛋白、前白蛋白与BSI、FACED评分及患者临床症状具有显著相关性。其中，血清白蛋白与BSI是最具有相关性的指标，前白蛋白能更好地反映肺功能下降和影像学严重程度。铜绿假单胞菌对BE有独立或综合的影响，且存在耐药的现象；个体化管理和新疗法的开展极有可能成为未来的发展趋势[19]。研究[20]共纳入125例ABPA伴中心性支气管扩张（即ABPA-CB）患者，分为高衰减粘液（HAM）、低衰减粘液（LAM）组。对比LAM组，HAM组血嗜酸性粒细胞计数、痰中曲霉检出率较高，肺叶、肺段受累较多，肺功能较差；复发率较高。ABPA-CB患者的临床特点及预后与其中心性支气管扩张症粘液栓的影像学表型密切相关；临床医生应为影像学特征的不同的ABPA-CB患者提供个性化治疗。徐金富教授结合大量的国内外文献研究综述了BE的发病机制、诊断治疗、疾病负担等6个章节，为推动BE的诊治新进展提供了思路。最后，徐金富教授强调：“目前针对BE的研究热度及临床关注度均低于COPD和哮喘，但BE在我国及亚洲人群中常见；迫切需要呼吸学科专家共同努力以推动诊治BE的新进展。”[1]Perea 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