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唐祖宣老师在临床中以善用经方而著称，唐老师认为经方配伍严谨，用药精炼。我们在随师诊治中遇一军团病肺炎咯血患者效果显著。现于分享。 甘草干姜汤方出自《伤寒论》、《金匮要略》，药虽两味，但方小药峻，若辨证确切，用量得当，投治适时，能挽危重之病。唐老师对此方运用有独到阐发，曾用三剂药使患者咯血之重症药到病除。 患者张某，男，65岁，1999年8月就诊。咯血两月，加重一周。患者两月前不明原因出现咳嗽，咳痰症状，间断带血，全身乏力，肌痛，体温39度，X线检查可见肺门增大，近肺门部阴影较浓。曾在多家医院就诊，均诊断为肺癌，遂进行化疗，但屡治不效。一周前咯血症状加重，经上级医院诊治，排除肺癌诊断，确诊为军团性肺炎。虽经输液抗感染治疗，咯血之症未见好转。诊见：精神萎靡，咯血不止，血色鲜红，未见夹杂胃内容物，呈持续性，每次少则3至5毫升，多则50毫升，面色苍白，呼吸急促，咳嗽咯痰，肺部有湿罗音，形寒肢冷，四肢不温，小便数，纳差，舌淡苔白，脉微弱无力。 中医诊断为咯血。咯血，是指不经咳嗽，一咯即出之血，其血从肺系而来，当与吐血鉴别。吐血是血从胃中而来，多因外邪犯胃、肝气横逆犯胃或脾胃虚弱不能统血所致，所吐之血，多挟有食物残渣。此患者大病之后，耗气伤阳，脾阳不足，肺气虚冷，邪犯肺络，脾气虚弱不能摄血而致咯血；肺虚不能主气，气短不足以息，则见呼吸急促；肺气虚冷，不能温化布散脾胃上输之津液，聚而为痰；脾阳不振，不能温煦形体，而见面色苍白，四肢不温；上虚不能制下，膀胱失约，故小便频数。舌淡苔白，脉弱无力，均是脾阳不足之表现。 西医诊断为军团病肺炎。军团病是一种细菌性传染病，主要累及肺脏，其致病菌为嗜肺军团杆菌，此菌广泛存在于自然界中，从土壤、河水中可分离到本菌。本病可散发或爆发性流行，由空调、供水系统、雾化吸入污染的水源引起感染。人与人之间不传染，而是通过空气传播经呼吸道吸入。潜伏期一般为2至10天，流行于夏秋季节，但亦可常年散发。中年或老年人以及有慢性心、肺、肾病，恶性肿瘤或接受免疫抑制剂者易发本病。病位一般局限于肺部，为广泛多叶分布的炎症。本病的临床表现无特征性，主要靠病因学诊断。支气管分泌物、胸液、肺活检组织检出细菌即可确定诊断。 据其症状，证属脾阳不足，肺气虚冷，治宜补益中阳，温肺复气，方用甘草干姜汤，甘草、干姜各30克，半夏15克，用侧柏叶熬制之水煎服，每日一剂。 本方取甘草之甘，干姜之辛，辛甘化合为阳，补益中阳，温肺复气，中阳振奋，阳气一振，则寒邪自散，肺冷可温；半夏性辛、温，归脾、胃、肺经，有燥湿化痰、降逆止呕之效，尤与干姜合用，温肺效佳，止呕力强；侧柏叶用治内外各种出血证，妙在以其煎熬之水煎制上药，治疗虚寒性出血之疗效更佳。上药合用，则咯血等诸症自除。 上药服用三剂，咯血立止，四肢转温，症状消失。后追访无复发。 患者略懂医道，始服本方时将信将疑，服后连连称奇，但心中生疑：本方非止血之剂，何而血竟得止？实乃“阳气卫外而为固者也。”（《素问.生气通天论》）阳固则阴自安于内守，堤防既固，血流则无泛滥之虞。甘草干姜药性温热，《伤寒论》中此方为阳虚阴盛，阴阳格拒而设，病理重点在脾胃阳虚，故用本方温中散寒，补益脾胃；《金匮要略》则用于上焦阳微，为治肺痿而用，但脾为肺之母，胃为气之本，故亦取甘草干姜汤温胃而达到温肺，亦即培土生金。仲景既辨病又辨证，症状虽异，病机则同，辨证属中阳失展，阳虚阴盛，津不上承之四肢厥冷，烦躁吐逆，肺痿烦躁，遗尿之症，均可以此方加减施治。 甘草味辛性平，仲景《伤寒论》《金匮要略》250余方中，用甘草有120方之多，虽多是针对里急、急痛、挛痛、厥冷、烦躁、冲逆等形证而用的，然其立法本意仍是温中补脾益气的作用。用甘草以补中则脾得温养，即能气增烦解；久咳肺伤，用甘草从养脾中固肺气，咳即自止；脾虚失运则津难生，用甘草则运复津生而渴自除；至于通经脉利血气的功能，尤属用甘草益脾之效；此外还有“甘草解毒”之效。实验证明，甘草含有甘草甜素和甘草次酸素，能抑制胃肠平滑肌的活动而有解除痉挛的作用，且有类似肾上腺皮质激素样作用。故于各种疾病之依用激素者，无论是暂用或常服，重用甘草于对症方药中，颇能代激素而获安。 干姜味辛性燥，温中燥湿，为去寒助阳之佳品，凡脾胃虚寒，中气下陷可医，肺虚咳嗽，胃寒呕血可治，温中须生，止血须炮，仲景方中干姜每用1至2两，亦用至四两，虽燥烈而属无毒之品，有干姜之燥，方能祛湿健脾，中阳得补也。对阳虚阴盛者，每用其15克，亦可用至30克，未见任何不适。《伤寒》《金匮》二书中用干姜的方剂达72首之多。虽主治各有其适应证，但使用意图不出脾气虚寒所致的水停气结。干姜之所以能治各种疾病，是因为干姜温而不烈，辛而不偏，为脏寒要药。所谓肺寒气壅，阳虚阴走，寒留筋骨，寒邪陷肠诸般病理，取干姜温脾振阳之用乃不易大法。 临床实践证明，以侧柏叶煎后之水再煎熬甘草、干姜、半夏，其药力更强，疗效可增加一倍，这也是唐老师运用甘草干姜汤的经验。此外，掌握药物的加减也是提高疗效的关键。临床中肺虚咳嗽加五味子，吐血呕血加青柏叶、半夏，大便下血加灶心土，肺痿重用甘草，脾虚重用干姜。但尚须掌握：脉数，舌红绛，苔黄燥，发热等症，慎勿投之，否则火上添油，焚如莫救。 （崔松涛 许保华整理） |
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