脑小血管病

        脑小血管病是最普遍的临床现象。随着老龄化社会的到来，人口预期寿命的延长，脑小血管病的发病越来越普遍。在90岁以上的老人中，几乎全部合并脑小血管病。另外，随着人口健康意识的提高，核磁等影像技术的普遍应用，使得脑小血管病的诊断率越来越高。其占到卒中病因的25%，可以增加卒中复发几率一倍，同时，可以占到痴呆病因的45%。

      脑小血管病的提出最早可追溯到上世纪60年代。Fisher等对合并有腔隙性卒中的患者的尸检病理中首先描绘了脑小血管病的病理特征。脑小血管，顾名思义，是指直径小于1mm的小动脉，小静脉和毛细血管。起源于脑动脉穿支动脉或脑膜动脉，流经脑组织，构成毛细血管床，止于小静脉。其在调节脑血流量中起到十分重要的作用。

     在2001年，西方学者提出了“血管神经单元”的概念。血管神经单元由神经元，星形胶质细胞，血管内皮细胞和血管平滑肌细胞构成。其基本功能在于通过血脑屏障，控制病原体的侵入，维持脑组织的物质代谢，根据神经元活性调节供血和供氧，并清除代谢废物。

脑小血管病的流行病学

      闹小血管发病率随着年龄增长逐渐升高，并没有性别差异，也没有种族，人种和地理差异。年龄大于50岁的人群出现白质高信号的几率为5%，而大于90岁的人群出现率几乎为100%。同样，45-50人群中出现微出血的几率为6.5%，而80-80岁的人群中出现微出血的几率高达36%。最主要可控制的危险因素就是高血压，此外还包括糖尿病，睡眠呼吸暂停，吸烟，慢性肾脏病，脑血管分支动脉硬化等等。高胆固醇血症是大动脉粥样硬化的危险因素，但对小血管病的风险还有待进一步评估。

       小血管病的危险因素

      一些单基因遗传病也是小血管病的病因。其中，最常见的就是CADASIL。除此之外，还有其他一些单基因或线粒体基因遗传病是小血管病的病因。除了遗传因素之外，一些感染和免疫的疾病也需要考虑。

         脑小血管病的少见病因

  脑小血管病的发病机制

       脑小血管病的发病机制还不是太明确。这种不确定性来源于血管神经单元的不确定性，也来源于致病通路的多样化。

             脑小血管病多变的病理特征

   在Fisher首先描述的病人，一例小皮层小梗死患者的尸检中，提供的动脉的病理变化，定义了高血压相关微血管病的病理变化。包括小动脉玻璃样变，增生性小动脉硬化，部分小动脉的破坏，微动脉瘤等等。血管中层与内膜比例增加，引起缺氧，引起血管神经单元功能失调，血脑屏障破坏，炎症和水肿，胶质细胞功能失调。从而导致神经元髓鞘丢失，胶质细胞增生，在核磁上就表现为白质高信号。微动脉瘤形成，导致血液成分漏出，从而导致微出血。如果微动脉瘤破裂，则导致高血压性脑出血。

     高血压相关小血管病的病理变化

    而淀粉样血管病在发病机理和解刨部位上，不同于其他脑小血管病。其部位主要累及皮层和软脑膜的小动脉，Aβ在这些血管壁上沉积，同时，在血管平滑肌周围的基质中，Aβ也有更高的浓度。从而使血管的顺应性降低，增加了皮层微出血的几率，脑白质病变和皮层萎缩。

        淀粉样血管病的病理变化 

   类似于淀粉样血管病，CADASIL病因也是异常蛋白的集聚和沉积。CADASIL主要是血管平滑肌上编码跨膜受体的NOTCH3基因突变所致。基因突变导致跨膜受体胞外段半胱氨酸残基数量改变（丢失或者生成），引起受体集聚，与金属蛋白酶3抑制剂结合，引起嗜锇颗粒在细胞外沉积，血管平滑肌变性。

   CADASIL病理改变

脑小血管病的诊断和生物学标志

       脑小血管病的诊断主要通过核磁来进行诊断。其影像标志包括：皮层下白质小梗死，白质病变，腔隙性梗死，微出血，扩大的血管间隙，皮层萎缩。腔隙性梗死是指直径小于20mm，主要累及皮层下白质，深部白质，脑干的梗死灶。白质病变是指脑室周围白质散在的T2高信号。扩大的血管间隙是围绕在小动脉和小静脉周围充满脑脊液的扩大的空隙，是蛛网膜下腔随着穿通动脉进入脑实质的延伸。

     在影像上鉴别白质病变，腔隙性脑梗死和扩大血管间隙是一个挑战，通常采用Flair序列进行鉴别。然而鉴别要十分小心。腔隙性梗死通常表现为周围高信号，提示胶质增生，中心低信号，为软化灶。但是其影响因素很多。一项研究提示在3个月内，20%的患者病灶中心可以不出现低信号。有时候Flair序列可能不会完全抑制脑脊液信号，从而使腔隙性梗死同白质病变和扩大血管间隙难以区分。

脑小血管病的影像鉴别  a白质病变b腔隙性梗死C扩大血管间隙

     微出血是指血液成分从血管内溢出，造成相应部位含铁血黄素的沉积。SWI序列，GRE序列，T2·序列是常见的观察微出血的序列。一般微出血都为低信号。SWI序列比GRE序列，T2·序列更为敏感。

    血管壁影像技术是新出现的诊断小血管病的诊断技术。50%的淀粉样血管病患者有血管壁强化。

      淀粉样血管病的影像表现

脑小血管病的临床表现

     有许多影像发现闹小血管病的患者无症状或症状很轻微。20%无症状的老年人可以影像发现腔隙性梗死。出现症状的患者可表现为急性卒中症状，认知损害，痴呆，情绪和行为障碍，步态障碍，运动障碍等等。

    Fisher描绘了5种腔隙性梗死综合征，包括半身感觉丧失偏瘫，纯感觉性卒中，纯运动性轻偏瘫，构音障碍手笨拙，共济失调轻偏瘫等等。有典型腔隙综合征的患者影像上出现腔隙性梗死的阳性预测值为87%。

     淀粉样血管病可以出现短暂性神经功能缺损，称为类淀粉样发作，包括发作性无力，麻木，可能与皮层蛛网膜下腔出血引起皮层传播抑制有关。另一种常见表现就是认知损害。

脑小血管病的治疗

   1，控制血压

        血压是小血管病最重要的危险因素。研究已经证实，相比较对照组，降压治疗组又更低的出现白质病变的几率。

   2抗血小板治疗

          一些研究证实，阿司匹林可以降低急性腔隙性梗死患者卒中再发风险达30%，

     3溶栓治疗

          对于急性腔隙性梗死患者溶栓治疗可以取得更好的预后。但是，微出血和白质病变可以增加溶栓后症状性颅内出血的几率达30%，因此对于有微出血和严重白质病变的患者溶栓需要慎重。

       4他汀治疗

参考文献
Cannistraro RJBadi MEidelman BHDickson DWMiddlebrooks EHMeschia JF，CNS small vessel disease: A clinical review.Neurology 2019 May;