《伤寒论》中的常用药对-龙骨牡蛎

《伤寒论》中的常用药对---龙骨牡蛎

赖海标经方医学工作室曾建峰

平日跟师，老师处方常用龙骨牡蛎，言经方用龙骨牡蛎寓意深刻。平素自己出诊，龙骨牡蛎所用不少，特别是《伤寒论》桂枝加龙骨牡蛎汤，更是常用，效果良好。

龙骨首载于《神农本草经》，被列为上品，言“主心腹，鬼注，精物老魅，咳逆，泄利，脓血，女子漏下，症瘕坚结，小儿热气惊痫”。十五国家规划教材《中药学》记载：龙骨又名青化龙骨，花龙骨，是古代哺乳动物如三趾马，象类，鹿类等骨骼的化石，或者是象类口齿的化石；味甘，涩，平，归心、肝、肾经；具有镇惊安神，平肝潜阳，收敛固涩，生肌敛疮的功效。

牡蛎，在《神农本草经》记载为“蛎蛤”，为牡蛎的异名，列为上品，主“伤寒，寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘，缓鼠瘘，女子带下赤白，久服强骨节。”十五国家规划教材《中药学》记载：咸、涩、微寒，归肝、肾，具有平肝潜阳、软坚散结及收敛固涩的功效。

龙骨配牡蛎，两药均质重主沉降，生用，擅于镇惊安神，平肝潜阳，收敛固涩。二药伍用，属相使伍用，但是龙骨归心经，故镇惊安神之效牡蛎强，牡蛎归肝经，故平肝潜阳之效较龙骨强；如煅用则收敛固涩之功加强。在《伤寒论》共计113方中，有4个方剂使用了龙骨牡蛎配伍。

118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，本方是在桂枝甘草汤的基础上加用龙骨牡蛎。桂枝甘草汤是太阳病发汗太过，导致心阳受损，急需温补心阳，加重桂枝用量到四两，虽才两味药，但是药味单捷却是顿服。而桂枝甘草龙骨牡蛎汤病情病变，虽然均是心阳虚损，但是桂枝甘草汤是“心下悸、欲得按”，是心阳虚导致心中悸动不安；而桂枝甘草龙骨牡蛎汤是“烦躁”，是心阳虚导致阴阳不能交济，因攻下误治导致阴气下陷，虚阳上浮，出现烦躁不安，桂枝其温补心阳使阴气上交于阳，故其用量才一两，龙骨牡蛎是益阴潜阳，使虚浮之亢阳下交于阴。按照中药学所教，质重之品如牡蛎、龙骨等矿物药，用量宜大，但是本方中甘草用量与牡蛎、龙骨一样均是二两，有医家言其重用以资助误下摧残的中气，使得阴阳交通于中焦。

112条“伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安着，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，本方是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，本条与118条与类似之处，均是太阳病火劫后出现精神症状，但是118条是烦躁，112条是惊狂，烦躁者是神清而烦躁不安，惊狂是精神失常，言行不能自主，较烦躁重，已有亡阳之兆，故名救逆汤。重用牡蛎（五两）龙骨（四两）益阴潜阳以安定心神，桂枝用量三两配甘草以复受损之心阳，因神识不清，多是痰阻清窍，加用蜀漆涤痰开窍醒神，姜枣顾护后天之本中焦。太阳病误治导致心阳受损三方桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤及桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，但病情有轻重之分，心阳程度为依次增加，桂枝甘草汤最轻，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤最重，已有亡阳之像。

107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，这又是一个太阳病的误治，当汗解者误用下法导致邪陷少阳，因病邪内陷，各种变症环生，虚实互见，方中有攻有补，似有杂乱，却是精妙搭配，方中柴胡、桂枝透在表之邪，黄芩、大黄清在里之热，人参、大枣顾护耗损之中焦正气，龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓镇静安神，且茯苓通利小便之功，然而如何理解半夏、生姜，有医家如胡希恕老言其有小半夏汤之意，有逐水逐饮下气止呕之功，但是原文中无水饮内犯而呕吐者。本条方证中重点是柴胡证的枢机不利（胸满、小便不利、一身尽重不能转侧者）和邪热内扰心神（烦惊、谵语），所以用小柴胡汤和解枢机，加用大黄、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓清热镇静安神。

通过上述三方，我们可以发现，仲景在使用龙骨牡蛎的一些共性。龙骨未言明具体炮制方法，牡蛎注明是熬，这是古代煅制牡蛎的一种方法，可以明确是用煅牡蛎，依据三方中龙骨牡蛎的功效是偏收敛固涩，推测龙骨也是煅龙骨。仲景对于出现精神症状者喜用龙骨牡蛎镇静安神，118条中烦躁，112条惊狂，107条中烦惊、谵语，这也与《神农本草经》所言龙骨主“小儿热气惊痫”、牡蛎主“惊恚怒气”相吻合；所以言精神异常不全是淤血所致，虚症及少阳证同样可以导致。回过头再看老师在2018年撰写的《“边读书，边临证”有感之三十一——龙骨与牡蛎：但敛正气，不敛邪气》一文，就更好理解龙骨牡蛎但敛正气，不敛邪气。如老师在文中引用清代名家徐灵胎所言∶“龙骨最粘涩，能收敛正气，凡心神耗散，肠胃滑脱之疾，皆能已之。此药但敛正气，而不敛邪气。所以仲景于伤寒邪气未尽者，亦恒与牡蛎同用，若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤，桂枝、甘草、龙骨、牡蛎汤诸方是也。”桂枝甘草龙骨牡蛎汤是纯虚无邪，使用龙骨牡蛎取其收敛固涩之性无敛邪之虑，那么在桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤中的痰浊之邪及柴胡加龙骨牡蛎汤中里热、水饮之邪，仲景也用龙骨牡蛎，收敛固涩的是正气而不是邪气，如徐灵胎所言。

赖海标按：

龙骨、牡蛎是临床常用药对，二者均具有平肝潜阳、镇惊安神，收敛止涩的作用，经常配伍应用。《伤寒杂病论》一书共见牡蛎方15次，龙骨方8次，二者合用方5次。龙骨牡蛎合用见于柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、风引汤共5方，其中以桂枝加龙骨牡蛎汤的用药量最大为三两。

通过研究张仲景用方总结龙骨牡蛎应用规律可见，烦躁、惊狂、卧起不安，多二者同用；胸胁满微结、胁下痞硬、心悸、口渴、水气不利多选牡蛎；惊狂、阳虚亢而无制、心神涣散，多选龙骨。

近代著名医家张锡纯先生认为，生龙牡虽为收涩之品，但敛正气而不敛邪气，凡心气耗散，肺气息贲，肝气浮越，肾气滑脱，用之皆有捷效，即便兼瘀、兼痰、或兼外感，放胆用之，毫无妨碍。

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