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来源丨医生汇 作者丨刘继云 一般情况： 男性，67岁，干部，因发现血压高5年，间断头晕、头痛2年,加重半月。 现病史：患者于5年前单位体检时测血压l50／90mmHg，当时无不适症状，未服药。2年前无诱因出现头晕、头痛，不伴恶心和呕吐，曾就诊于当地医院，诊断为：高血压病。先后给予其口服拜新同、倍他乐克及依那普利治疗，均因药物副作用未坚持用药，血压控制不详。近半月不适症状加重且伴恶心，自测血压190/110mmHg来诊。发病以来无心悸、气短和心前区痛，无浮肿及尿少，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。 既往史：体健，无冠心病、糖尿病和肾、脑血管疾病史，无药物过敏史。 个人史：吸烟30余年，平均每日吸烟15支，不嗜酒。家族史：父亲死于高血压脑出血，母亲死于冠心病。查体：T 36℃，P 56次／分，R l8次／分，BP 185／100mmHg，身高：4250px，体重85kg，腹围:2575px。神清语明，发育正常，营养良好，两肺未及啰音，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，肝脾肋下未及，未闻及血管杂音，双下肢不肿。 辅助检查： 心脏彩超：主动脉硬化，左房增大，室间隔肥厚，轻度二尖瓣返流。 心电图：窦性心律，心率：56次/分, 左室高电压。 腹部超声：脂肪肝 颈部血管超声：双侧颈动脉壁增厚。 双肾及肾上腺超声：未见异常 头部螺旋CT：未见异常 动态血压：白天：收缩压 126-185mmHg 舒张压 65-105mmHg 夜间：收缩压 105-179 mmHg 舒张压 60-95mmHg 化验检查： 血常规：Hb l35g／L，WBC 6.0×10 9／L，N 70%，L 30%，PLT 205×109／L； 尿常规（－）； 粪便常规（－）； 肝功：ALT:47U/L, AST：:52 U/L 血尿酸： 616umol/L↑ 血肌酐：112mmol/L 血糖：FBG：7.8mmol/L, PBG：12.3 mmol/L. HbA1C：7.2% 离子I组：K 4.2 mmol/L，Na 140 mmol/L，CL 92 mmol/L 血脂：CHOL 6.5mmol/L TG 2.7 mmol/L HDL-C 0.94 mmol/L LDL-C 4.38 mmol/L 诊断： 2级高血压病（极高危组） 2型糖尿病 高脂血症 高尿酸血症 诊断依据 根据入院测血压及血压监测结果+合并≥3个危险因素（老年男性，吸烟，高胆固醇血症，糖尿病等） 治疗 阿司匹林 100毫克 qn 乐息平4毫克 qd 科素亚100 毫克 qd 瑞舒伐他汀 10毫克 qn 二甲双胍 0.5 tid 疗效及副作用 治疗期间观察血压平稳下降，无低血压发生。2周后血压降至正常，波动在120-135mmHg/65-80 mmHg之间。无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。 一月后动态血压监测示： 白天：收缩压 108-135mmHg 舒张压 57-80mmHg 夜间：收缩压 105-128 mmHg 舒张压 57-80mmHg 化验指标 血常规：Hb l32g／L，WBC 5.8×10 9／L，N 68%，L 320%，PLT 202×109／L； 尿常规（—） 肝功：ALT：40U/L，AST：50 U/L 血尿酸：526umol/L 血肌酐：105mmol/L 血糖：FBG：6.6mmol/L，PBG：8.1 mmol/L. HbA1C：6.5% 离子I组：K 4.0 mmol/L，Na 138 mmol/L，CL 92 mmol/L 血脂：CHOL 5.6mmol/L TG 2.3 mmol/L HDL-C 0.92 mmol/L LDL-C 3.26mmol/L 半年随访 已停用乐息平4毫克 qd口服，仅科素亚100毫克 qd 。血压波动在115-130mmHg/65-80 mmHg之间。 肝功：ALT：35U/L，AST：38 U/L 血尿酸：418umol/L 血肌酐：103mmol/L 血糖：FBG：6.0mmol/L，PBG：7.5mmol/L. 血脂：CHOL 5.3mmol/L TG 2.2 mmol/L HDL-C 0.94 mmol/L LDL-C 2.46mmol/L |
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