根尘老师讲《圣余医案七》
转自：禅医斋
整理者：吃素斋主人
2011年5月27日医案女科
来源：民间中医网http://www./forum/thread-113446-7-1.html
第一案黄某妇，年三十三岁，产后三日，牙关紧，卧床不动，只一点气，小肠脱出五六寸长
方：枣皮三钱，云苓三钱，干姜五钱，防风三钱，生鹿角一两，丹皮一钱，制附片八钱，熟地三钱，泽泻二钱，怀药五钱，薄荷一钱。三付服毕，好三四分。
又方：生黄芪八钱，首乌五钱，洋参三钱，枣皮五钱，牡蛎五钱，荆芥一钱，甘葛二钱，官桂三钱，上桂三钱（去粗皮），玄胡二钱，黑豆三两，当归二钱，生姜五钱。五付。
服前方四付，病好九分，惟头昏晕，怕风，足杆痛。又方：白术三钱，艾叶五钱，姜黄一钱，牡蛎五钱，广玄参三钱，砂仁三钱，防风三钱，独活一钱，杜仲五钱，干姜三钱，黑豆五钱，腹皮三钱。三付。
产后大虚，气血俱空，一气羸弱，易郁易脱，多大局不固之象。此案产后三日，卧床不动，只一点气，小肠脱出五六寸长，气虚脱陷之象。脱出之物，必不是小肠，估计是大肠脱垂。古人称谓与今不同，不必细究。牙关紧闭，寒盛收引之象。估计是产后受寒，凉气入内，虚弱一气因之不得通行，木郁生风，郁于上而不得外泄，则为牙关紧闭，郁于下脱散于外，则为肠管脱出。
大虚木郁，虚为本，郁为标，只有一点气存留之际，当务之急，峻补肾气，缓解木郁。用药整体仍是八味地黄丸的思路。山萸肉敛固一气，防止气血继续脱散于外，大虚脱散之时，急用以收藏止脱，是常用之品。干姜云苓，温运中土，以去内寒。寒去则气温得行，郁结有可解之机。熟地怀药，滋养固守中下二焦，丹皮泽泻，疏导流通血水两路，使一气通路畅，肾气得收固。中焦运，下元固，则以附片鼓动生发，通行十二经，促进一气流通，郁结当随之可解。
大虚木郁之时，不宜峻药单纯疏散解郁，防疏散太过耗散一气。故用大量生鹿角，既滋补肾气，又流通木气，一举两得，切合病情。与八味地黄丸补固生发之意正同，相须为用，可加强疏达解郁之力，而无疏散太过之忧。防风薄荷，缓缓疏解木气郁结，加强解郁熄风之力。肾气固，风木平，一气得以周流，则上郁之牙关紧闭可缓，下郁之肠管脱垂可回。虚弱一气，自可好转。此方未用甘草，甘草固虚佳品，当是因为牙关紧闭，有较重郁结，恐甘草固守之力太强，不利郁结疏解，所以未用。若单纯虚证，结合重用甘草，效果往往更佳。
三副后，有好转，则是郁结已开，而正气未复。故第二方纯粹以补固气血为主。黄芪洋参并补一气，加强全身一气流通之势。葛根牡蛎润通镇降，扶助一气敛藏。黑豆首乌萸肉固补肾气，继续固守下元。补气降气藏气，全为补益固守一身虚弱之气。元胡通血滞，生姜运中化湿气，当归二桂温通木气。一气得补，则有力通行，元胡稍通道路，归桂温煦通达，则一气周流通畅，一身郁结当自解。郁去则病除，故服四剂而病近愈。
三诊病好九分，惟头昏晕，怕风，足杆痛。此乃阴亏血虚之象。前两方虽皆重补，因有郁结在，故多用流通解郁之品。流通为阳，易耗阴津，加之产后本来血亏，故第三方转以固守滋养为主，微微疏通。白术固运中土，牡蛎玄参敛降润藏，引导一气顺中土而下，砂仁黑豆收固肾气，诸药并用，全为固守。产后宜温，干姜艾叶缓缓温中，艾叶为主，不致温燥太过。杜仲滋润流通，补而能藏，润而能养，流通而不宣散，正可治阴亏足杆痛。少量姜黄独活，微微疏通经络气郁，而无辛烈之性，防风润通熄风，大腹皮行气通腑，亦是缓和行气疏通之品。此数药合用，缓散缓通，内外并调，以去正虚之郁。
从整个用药过程看，初病大虚大郁，补虚解郁皆须兼顾，故用药偏刚利，前二方桂附之品重用，以借其刚利之气转动气机，扭转病势。第三方正气渐复，则以缓守缓调为主，一气缓和为常态，故用药随之变缓。观刘老三方，附子变肉桂，肉桂变杜仲，由利至缓，变化何等鲜明。用药全以邪正虚实为进退。而一气缓和，圆融无碍，是最终归宿。抱定桂附不知放手的一些火神派传人，不应该反思自己对火神派的理解吗？火神的源头，并非只有桂附一途。
第二案曾某之室，乳肿不通，无乳，寒热均作，牙龈肿
方：银花一两，蒲公英八钱，生地三钱，生首乌八钱，生白芍五钱，通草三钱，白芷二钱，香附三钱，干姜三钱，黄芩一钱，薄荷二钱，栀子三钱，生姜二钱。三付。一付即愈。
此哺乳期乳腺炎案例。乳肿不通，无乳，此木郁气不外达之象。寒热均作，寒则为阴亏阳气不达，热则为木郁而生火气。郁而不通无乳，郁而化火生热，故治疗以解郁为主。金银花、蒲公英，辛香清凉，药气柔和，善解郁热，重用于正虚郁重之时，正合时宜。哺乳之体，本就阴亏，加以火盛伤阴，则阴亏而气不得行，生地首乌则滋养阴津，助一气流通。白芍白芷，性凉气通，熄风达木，解经气郁结。黄芩栀子，苦寒清热，去内在郁火。通草香附薄荷，流通疏散之品，去剩余火气。干姜生姜，温散流通，防止诸阴寒之药伤及中阳。郁火宜苦寒直折，郁热宜辛凉清解，郁气宜辛散疏解。此案栀子银花薄荷之用，正合此意。从不同的层面，来解决同一个问题，从根至梢，由深至浅，一并同治，故一付即愈，也不足怪。
2011年6月3日医案 （湿热类）
赵某之母，头痛项强，周身痛，发寒热，口渴，有汗，小便少，胃不食，昏晕，发吐，舌黄色。
方：厚朴二钱（姜汁炒），云苓四钱，木通三钱，蔻仁一钱，广皮二钱，干姜二钱，广滑石八钱，杏仁五钱，青蒿四钱，苍术一钱，苡仁五钱，通草三钱，五付。
前方服二付，烧退，口不渴，食亦稍进，服毕病好十之五六，又方：白术五钱，香薷一钱，薄荷八分，云苓三钱，砂仁二钱，紫苏一钱，杏仁三钱，沙参八钱，白芍五钱，首乌三钱，枳壳八分，菊花五钱，生姜三片，三付。
第二方服毕，又方：艾叶三钱，香附三钱，怀药三钱，黄芪五钱，制附片五钱，花粉二钱。
这个案例很象我们以前遇到的猪流感。此为湿浊内郁兼有外感之证。头痛项强，周身痛，发寒热，这是比较典型的外感症状。外感宜解表，这是一般规律。但此案是外感引起的湿浊内郁，湿浊内郁之证为主，外感之证反而相对较轻，所以不能单纯解表。胃不食，发吐，舌黄色，是湿浊内郁导致中土不运，昏晕则是清气不能升达之象，也是湿浊内郁的结果。何以知是湿浊内郁，有汗而小便少之故。外感无汗时，表气不开，一气不利，小便亦少，汗出表解之后，一气通畅，小便自多。此处有汗出而小便少，非单纯表气不开，主要是湿浊自郁于内。湿浊缓滞不去，阻碍一身气机，一气周流不畅，兼有外感表气不利因素，一身内外之气，皆郁而不行。郁而不通则痛热兼作，故见周身痛，发寒热。湿郁则阴气不能化津液，故见口渴。此证，湿浊内郁为主证，中焦不运为兼证，外感只是起病的诱因，虽然仍有外感症状，但已经不是主证。治疗当以流通湿浊，通利一身气机为主。所以君药为滑石八钱，滑石滑利通达，善于利湿通气，去除湿浊内郁之证，不可或缺之药。青蒿、杏仁，麻黄汤之意，青蒿之凉易麻黄之温，皆为宣散解表之品，内郁热盛之际，用之更宜。二药宣降气机，开达表气，解表郁以助恢复一气周流。苍术、陈皮、干姜、白蔻，温运中土，兼化湿浊，解决中焦郁滞。厚朴通腑下气，助胃气通降，治疗发吐之证。云苓、木通、苡仁、通草，利湿流通之品，佐助滑石通利一身湿气，帮助恢复一气气机流通。
刘老的方子，和我们当初为猪流感拟定的处方，有很多相似之处。 两付退烧，效果不错。说明湿浊之气已经流通开，全身气郁已经缓解。去湿必然伤阴，所以第二方以滋养阴津，运中化湿为主，兼以调气。沙参八钱，首乌三钱，皆是润养滋阴之品，以救利湿伤阴之弊。白术、生姜、云苓、砂仁，继续温运中土，香薷、紫苏、薄荷、杏仁，芳香宣通，继续化湿流通气机。白芍、菊花、枳壳，平息风木之气，防止剩余郁气化火伤阴，亦有养阴之意。如果在第一方中就加入滋阴流通之品，可能就不需要第二个方子，病就会痊愈。我们当初拟定的猪流感处方，有阿胶滋阴，伤阴之弊较小，一剂病愈的患者也有。本身是湿浊内郁，虽有发热，实为阴证，易伤阳气，所以不能过用寒凉之品。
刘老第二方，为纠正利湿伤阴之弊，不得已用了很多阴柔偏凉之品，必然会伤及人体阳气，所以第三方又用温通之品来扶阳。黄芪、艾叶、附子，温散流通，山药养中焦，香附、花粉，一升一降，调达气机。从处方演变来看，刘老还是紧紧扣住了病证的变化，可谓丝丝入扣。虽然第一方有些许失误，导致后来的诸多不便，所谓谬以毫厘，差之千里，但能随机应变，随证治之，纠偏救急，也是一个大夫的基本功。智者千虑，难免一失，刘老这个案例虽不完美，但依然可以给我们许多可以借鉴与学习的地方。圣余医案，我们也讲了不少了，我想就讲这么多吧，剩下的大家自己看看，自己体会吧。
课后问题
老师可否谈谈第一方的失误？湿为阴邪，温化不足，利湿伤阴，滋养不足。温补滋养，两不误。第一方中，生姜量要大，单用生姜更好。
民间中医上有我们的方子，可以对比一下。我应该还是出以前的拟定方，症状几乎相同，可能稍微加点通腑止吐的药。麻黄宣透之力，它药难及。麻黄只是宣透气机，痛是湿郁所致，必须通利湿邪才能缓解。
参考处方： 生麻黄6g，炒杏仁（打碎）6g，生石膏（打碎）30g，生甘草3g，炒苍术10g，茯苓15g，泽泻15g，滑石（包煎）12g，阿胶珠（冲服）6g，生苡米30g，蝉蜕6g，黄芩6g
水煎服，日1-2剂。
适用于甲流高烧不退的患者。
问：看病状描述跟葛根汤证差不多，葛根加半夏汤汤?
全身痛，这点不同。葛根汤的全身痛，与猪流感的全身痛，不是一个级别。猪流感严重的可以引起窒息，葛根汤证不会。郁滞轻重有别。郁在肉，不是在表。
|
