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张某，女，62岁，2007年5月14日初诊。 患者诉近2周来，双手指关节及双足关节出现疼痛症状，昼轻夜甚，疼痛时觉关节部皮肤发胀。询知：患“糖尿病”5年，现口干喜饮，关节疼痛以夜晚入睡时明显，严重时影响正常睡眠，胃纳尚可，小便黄，大便干结。观手指及双足关节部皮肤较周围正常皮肤颜色偏红，舌红苔黄干，切得六脉滑数。 辨证：湿热痹证。 治法：清热宣痹、除湿止痛。 处方一：以《温病条辨》加减木防己汤加减 汉防己 18g 桂枝 10g 石膏 20g 鸡血藤 30g 杏仁 10g 滑石 25g 海桐皮 30g 通草 10g 川芎 25g 薏苡仁 30g 黄芩 15g 厚朴 25g 五味子 15g 甘草 6g 3剂，水煎服，1日1剂 5月17日二诊：服药后，关节疼痛症状得以缓解，手指发胀程度减轻，睡眠尚可，大便稍干，小便微黄，仍觉口渴，舌红苔黄，脉滑数。 处方二：于处方一中去海桐皮、川芎、五味子，加怀山药 30g、天花粉 30g、葛根 30g，3剂，水煎服。 5月20日三诊：口干减轻，二便正常，关节疼痛基本消除，纳常眠佳。 处方三：于处方二中减去石膏、桂枝，加入太子参 30g、白术 20g、藿香 15g，5剂，水煎服。 【侍诊心得】 痹证为四川常见疾病之一。盆地之巴蜀，水湿氤氳，弥漫天地，人在气交中生，气交中长，难免不受其影响。于春夏暖湿之季常感受湿热浊邪而成湿热痹证；于秋冬冷冽之际则易感受寒邪而成寒湿痹证。此患者双手指关节及双足关节疼痛症状，昼轻夜甚，疼痛时觉关节部皮肤发胀，小便黄，大便干结，舌红苔黄干，脉滑数，显是湿热浊邪，痹阻经络，气血运行不畅所致。治应清热利湿，宣痹止痛。 方中防己清热祛湿通络，是除肌腠湿浊之要药。石膏、黄芩清热，滑石、通草、薏苡仁渗湿，助防己清热祛湿之力。川芎、桂枝、海桐皮、鸡血藤行气活血，通利脉络，宣痹止痛。配宣降肺气的杏仁，令肺气肃降，则水道通调。伍芳化湿浊的厚朴，令脾气健运，则水湿运化。川芎合五味子安眠养神，是为失眠而设。合用共奏清热宣痹之功。病者既往有糖尿病病史，平素多口干喜饮，表明罹患湿热痹证的同时，存在阴虚津亏的病变，为兼顾阴伤之口干喜饮，大便燥结等症，二诊时加入山药、天花粉、葛根养阴生津之品以益胃生津。 痹证的发生，固然与湿热浊邪侵袭之外界因素有关，但亦与脏腑功能，尤其是脾胃功能关系密切。人体通过脾胃的运化，使清升浊降而津气得以化生、湿浊得以排出，故湿热搏证的后期治疗应重视调理脾胃。故三诊之时，在守法守方的基础上加太子参、白术、藿香健脾助运。 【按语】 (1) 《温病条辨》所载之加减木防己汤系《金匮要略》木防己汤加减化裁而成。木防己汤是治疗饮邪为患之膈间支饮证的常用方，其温化水饮之功较强而除湿宣痹之力却相对不足。清代吴瑭结合暑湿痹病机特点和治疗需要，减去方中人参之补，加入宣肺化湿之杏仁，清利湿热滑石、通草、薏苡仁，使化饮之剂一变而成为清热祛湿，宣痹止痛之方。本案以汉防己易木防己，乃木防己现已禁用故尔。 (2) 湿热阻络，血行不利是引起肌肉骨节疼痛的重要因素，而加减木防己汤长于清热除湿，消除致病之因，行气血，通经络之功较逊，故陈老临证运用常伍用川芎、海桐皮、鸡血藤等行气活血通络药物，使配伍用药更趋完善，遂为治疗湿热痹证的有效方剂。 ——本文摘自《陈潮祖医案精解》 ——编辑整理：李汶峰 |
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