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案一： 女 58y 2018-9-16 口干身乏，寐差，口中多涎唾，易上火 大便日一行，不成形，腹胀肠鸣气逆口苦 脉细弦，舌根暗，苔薄尖裂明显，苔少干 吴茱萸9 细辛6 肉桂9 炮姜6 五味子9 麦冬9 太子参12 茯苓12 黄芪9 前胡18 姜半夏9 旋复花12 陈皮6 七剂 按： 患者主诉是失眠，睡眠的时间短，白天精神差没有力气。然后纳差肚子胀，口苦气逆，易上火 这个病例主要还是先从舌头来判断的，舌头比较典型。 从整体来看，舌尖是干裂少苔的，上焦的津液不足有虚热，此为津亏风燥之像 舌根部的舌质颜色暗瘀，此为寒 容易上火有口苦，胃口不好气逆腹胀 就是比较典型的寒热错杂，寒在下热在上，这个热是虚热，津亏火浮，并非实火 总得来说整个津液还是偏亏的，底下又比较寒 用的方子是经心录五膈丸合生脉的一个加减，七剂后症状基本就都解决了。 五膈也算是比较常用的一个方子的，目前来用的话并没有固定的用经心或者古今验录或备急五膈里的原方，都是分解拆散过，剂量也没有照着原文的量来，也是自己的一个习惯用量。 本质上还是用于阳虚脏寒的病人，补心的茯苓麦冬远志人参，下气的前胡半夏陈皮旋复花，有热加芩连 用五膈治疗失眠的也蛮少用，之前应该就用过一例，跟这个组方差不多，也是老年人，效果也很不错。 后来又有意识的陆续用了几个，感觉还可以，不过也可能跟试用有关，有效但不会太好。 仿佛听到有人在说我 这里要先说一说这个五膈丸了 这个方出自千金，在外台秘要里有一个小的总结，把千金、延年秘录、古今验录、深师、经心录中的几张五膈都放在了一起 五膈者，忧、恚、气、寒、热，五气为病伤动阳气而病在胸膈，故名五膈，其本质还是阳虚脏寒 我把这个方子大概给分成几组药 温阳：干姜细辛肉桂川椒+附子/吴茱萸 补心：麦冬远志人参甘草茯苓或生脉饮 下气：前胡陈皮半夏旋覆花 清热：黄连黄柏黄芩 补津血：增液汤，四物汤 第一组温阳药是主要的，所有的病机全在脏寒阳虚四个字，不仅仅是在五隔病，七气、五噎、寒疝等病中也都能看到很多以这组药为蓝本的处方，比如说人参散方，范汪大茱萸丸，范汪椒姜汤，《延年》白术丸等方，我也全部将其归为五膈类方，核心病机都有，差异在配伍和用量。 后面几组则是随兼症选取用药。 总结了一下这个病的两个用方主症，一个是饮食不下或食不消，一个是气上冲逆。 第一个症状表现主要是胃脘部的，包括胃胀、胃口差、打嗝反酸、恶心反胃、烧心、胃冷、消化不良、腹胀腹痛等。 第二个是心脏方面的症状，咳逆、气上冲心、心慌心悸头晕，或伴见腹中动气沥沥有声，此气可游走可至胸胁或胸痛达背。也就是说一些看起来是水饮的症状，从饮入手效果不好的话，也可以考虑用一下五膈类方。 本质为寒，症状上是可以有热像的，舌质多偏暗或暗紫或淡紫或黯瘀，可以是水滑也可见舌红少苔、干裂或少许黄腻苔。至于脉象最典型的应该是细弦紧或弦弱，肝阳不足或寒实内束，实际临床却也能碰到脉沉弱或弦大甚至有弦滑数的，这个就需要在药量上进行调整了。 我把这一类疾病都归为厥阴病，通常多多少少都会有一些热像存在。一个人明明体质是很寒的，大便不成型形寒肢冷嗜睡手足不温，但却总是容易上火口疮长痘痘。 这种热像产生的原因主要有两种，一种是寒实格阳，人体内的阴阳在正常情况下是平衡的，如果底下太寒了，心火不能下潜去温肾水，那么势必会上浮而为浮热。 还有一种情况是阴津不足，因为寒实引起的，如果水变成了冰，那么液态的水分是不够的，这个时候上面的阴液不足就会显得燥、热，因此而形成的上热或上燥下寒。 其实还有其他情况，比如说夹痰夹饮夹瘀，那个说起来就比较多了。 目前比较常用的有消化系统疾病和心血管疾病以及一小部分的肺系疾病。 症状是其次的，主要仍然还是怎么去判断这个寒，本质为阳虚的才可以这样去用。 案二： 虞** 60y 女 2018-9-9 结肠炎，易腹泻，大便不成形，手掌皮肤皲裂干痛。浅眠小便多，起夜1-2次 时心慌怔忡，偶头晕，下肢略肿 脉沉细沉取浊左寸弱关尺弦弱，舌淡胖暗中陷 附子10 茯苓15 炒白术10 炒白芍10 炮姜10 猪苓15 泽泻10 桂枝10 当归15 荆芥10 菟丝子15 肉豆蔻10 七剂 2018-9-16 大便日1次，较前成形，夜寐尚可，偶起夜1次，脉沉舌如前 附子10 茯苓15 炒白术10 炒白芍10 炮姜10 猪苓15 泽泻10 桂枝10 当归15 白蒺藜30 菟丝子15 肉豆蔻10 七剂 2018-9-23 诸症如前，手掌皮肤未见明显好转 呃逆反酸长作，遂改五膈加味 吴茱萸9 细辛9 肉桂9 椒目9 干姜6 陈皮9 茯苓12 麦冬12 远志9 五味子15 生地30 当归9 七剂 2018-9-30 呃逆反酸明显减轻，手掌皮肤较前稍平 吴茱萸9 细辛9 肉桂9 椒目9 干姜6 陈皮9 茯苓12 麦冬12 五味子15 生地30 当归9 川连3 旋复花9 七剂 2018-10-7 手掌皮肤趋于正常，大便已成形，诸症缓 按： 这个病人也是蛮值得说道说道的 记得以前也给她看过，应该是去年初的事情了，当时主要是来看手掌皮肤皲裂干痛的，结肠炎也是很多年了，基本没什么办法，当时我是想给她解决结肠炎的，给的是葛根芩连汤合五苓散加五味子肉豆蔻 吃了一次就没有来了，直到现在才知道，那个方子吃了一周反而是皮肤好了，大便没什么变化 通过之前的治疗，应该能确定的是这个病人本身是太阳夹饮，阳明有热的，这个可能只是表现出来的症状，因为虽然皮肤问题解决了，但结肠炎始终没有得到缓解，也有好多年了，大便从来没有成形过，一天好几次。 通常的皮肤干裂，一般都是按血虚风燥来治，荆防四物汤打底就已经能解决一些比较常见的麸皮干裂了，另外常用白蒺藜葛根黄芪 舌淡有点胖，脉也都是阴脉，六脉皆弱，再加上会有心慌头晕，小便有夜尿，下肢略肿，便考虑先从少阴入手，少阴夹饮，用真武合五苓散，另外加点当归荆芥等药 第一次吃完大便会稍微成形点，但其他情况没有什么感觉，继续再用一周 效果仍然不大，重新又问了一遍，得知会有呃逆反酸，胃脘部的症状有了，舌苔的寒像也具备了，那也就有了用五膈的机会，脉弦弱也就可以从肝阳虚来立论，主要还是抓方证 采用的就是温阳和补心的两组药加减，生地当归再加一点，后面心慌症状暂时没有出现，便去了远志，加了川连和旋复花 两次后皮肤就基本上恢复正常，大便也基本每天都成形，胃部症状消失，后面就留一点点尾巴，仍然是继续再吃一段时间。 比较有意思的是，这个病人的儿子去年也有一段时间在我这儿吃中药，治的也是肠胃，调出来一看处方，母子两人的处方居然很是类似。现代医学讲遗传，中医讲体质，体质不仅仅是母子血亲的传递，包括生活习惯、居住地的环境、趋近的饮食习惯以及处理事情的情绪，也全都在里面，这个趋同性就很厉害了。 反思： 从药和症的对应来说，第一次上五膈时应该用的就是旋复花了的，毕竟当时是因为反酸呃逆的症状才转而用五膈的，第二次再加反而有点往回找补的意思，看起来不太舒服 临床经常会碰到这种情况，遣方用药很难做到马上跟准病机 最近用五膈的病人还蛮多的，感觉也是天气冷下来以后一下子就激增起来 这里讲的是结肠炎和失眠的五膈用方，另外还有几个正在治疗中的几个比较典型的五膈患者，则有待后续 完  听说转发文章 会给你带来好运 |
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