复旦大学附属中山医院放射科病例讨论（一百十五）

病     史

男性患者，64岁，因皮肤巩膜黄染就诊，外院B超体检时发现胆总管内低回声团块，胆囊增大，肝脏回声欠均匀。患者偶有上腹部隐痛，尿液颜色稍深。患者既往乙肝小三阳病史。

实验室检查

糖类抗原19-9：493.8U/ml↑；CEA、AFP、CA125(-)；

总胆红素:228μmol/L，直接胆红素:202.6μmol/L。

影像学检查

CT

PET-CT

腹部PET/CT图像示肝门胆管及胆总管上段内见短条形糖代谢异常增高的稍高密度灶，最大SUV值为5.6。

MR

影像学表现

肝门部、肝门胆管及胆总管上段腔内见结节样异常信号灶，T1WI略低信号，T2WI略高信号，增强后动脉期较明显强化，门脉期减退，肝内胆管扩张。

病理结果

病理诊断：差分化癌，呈实性巢片状生长，细胞显著异型，主要位于胆管内生长，脉管内癌栓易见，倾向肝细胞肝癌，IV级。肝切缘及胆管切缘未见癌累及。周围肝灰黄结节镜下均为子灶，肿瘤周围1cm以外周围肝组织仍可见子灶。周围肝组织结节性肝硬化（G2S4)。胆总管栓子镜下为癌栓。

免疫组化:AFP(-),Arg-1(-),CD34(血管+),CK19(-),CK7(少许+),GPC3(-),GS(少量+),Hepa(-),HSP70(部分+),Ki-67(密集区20%阳性),CD10(+),pCEA(-)。

讨     论

肝细胞癌（以下简称肝癌）合并胆管癌栓引起的阻塞性黄疸比较罕见，其发生率约为1.2%～13.0%［1-2］。HCC引起的胆管癌栓可能有以下途径[3-4]：（1）由HCC侵入所在部位的肝内胆管并且沿胆管向肝门部胆管以及胆总管生长；（2）由HCC侵犯胆管周围的门静脉或淋巴管的小分支，进而侵犯胆管壁形成胆管癌栓；（3）由HCC通过神经鞘间隙侵入临近胆管所引起；（4）HCC先侵犯临近胆管壁的滋养血管，形成癌性血栓阻塞胆管，进而在此基础上形成胆栓。研究表明，肝癌合并胆管癌栓患者的肝内病灶通常小于无胆管癌栓的患者，部分患者肝内可未见肿瘤病灶［3，5-6］。

HCC合并癌栓的患者通常包含以下基本特征[3,7-8]：（1）患者有乙肝病毒携带、乙型肝炎或肝硬化病史。（2）实验室检测肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9以及提示梗阻性黄疸的ALP等指标升高。（3）影像学检查发现肝内病灶及胆管占位，若癌栓已侵犯胆总管，可发现肝内外胆管扩张，胆管壁光滑，胆管内富血供的实质性占位。

1994年Ueda等人[9]对HCC合并胆管癌栓提出了分型：Ⅰ型：胆管癌栓位于肝内胆管二级分支以上；Ⅱ型：胆管癌栓自肝内胆管延伸至肝左、右管；Ⅲ型：胆管癌栓已超过肝左、右管汇合处，到达肝总管或胆总管处；Ⅳ型为双侧肝管及肝外胆管内均有癌栓；Ⅴ型为肝外胆管内孤立的癌栓，原发灶不明确。Ⅰ型与Ⅱ型的病人常无梗阻性黄疸；Ⅲ及Ⅳ型的病人通常有梗阻性黄疸。

HCC合并胆管癌栓病理上分为以下几型[10]：I型 （最常见) : 主要由肿瘤细胞团形成，伴少数红细胞和坏死组织；II型: 主要由坏死组织形成，夹杂少数肿瘤细胞团；III型:主要由血凝块组成，伴少数肿瘤细胞。不同的病理学类型在影像学上可存在一定的差异[2，10-11]。I型胆管癌栓在MRI上往往表现为T1WI低信号，T2WI稍高信号，强化后与肝内HCC的强化方式相似，呈动脉期明显强化，门脉期/延迟期 “washout”。 II/III型则往往没有强化。若合并有胆道出血则可出现T1WI呈高信号, T2WI呈高或低信号。胆管内肿瘤膨胀性生长，梗阻端胆管扩张。

鉴别诊断

胆管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile duct, IPNB）：胆管腔内生长的向管腔中央突起的乳头状胆管上皮肿瘤，可分泌粘液从而引起胆管扩张，典型的IPNB表现为胆管腔内结节（乳头结节状、铸状）伴有胆管扩张，病灶沿胆管壁生长，一般不侵犯肝实质。MRI上表现为T1WI等低；T2WI等高，增强后动脉期轻或等强化，门脉期/延迟期低于肝实质，病理学上病灶缺乏卵巢样基质。

胆管细胞癌沿胆管生长：肿瘤通常引起胆管狭窄或梗阻，导致胆管远端胆管扩张，很少引起近端胆管扩张，增强后病灶呈持续强化或延迟强化。

参考文献

1. Navadgi S , Chang C C , Bartlett A , et al. Systematic review and meta-analysis of outcomes after liver resection in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) with and without bile duct thrombus[J]. HPB, 2016, 18(4):312-316.

2. Gabata T , Terayama N , Kobayashi S , et al. MR imaging of hepatocellular carcinomas with biliary tumor thrombi[J]. Abdominal Imaging, 2007, 32(4):470-474.

3. Long X Y , Li Y X , Wu W , et al. Diagnosis of bile duct hepatocellular carcinoma thrombus without obvious intrahepatic mass[J]. World Journal of Gastroenterology, 2010, 16(39):4998-5004.

4. Wu Z , Guo L , Sun H , et al. Caution for Diagnosis and Surgical Treatment of Recurrent Cholangitis[J]. Medicine, 2014, 93(11):e80.

5. Chang H , J. X U , Q. M U , et al. Occult hepatocellular carcinoma: a case report of a special icteric-type hepatoma and literature review[J]. European Journal of Cancer Care, 2010, 19(5):690-693.

6. Yeh C N , Jan Y Y , Lee W C , et al. Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma with Obstructive Jaundice due to Biliary Tumor Thrombi[J]. World Journal of Surgery, 2004, 28(5):471-475.

7. Liu Q Y , Huang S Q , Chen J Y , et al. Small hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi: CT and MRI findings[J]. Abdominal Imaging, 2010, 35(5):537-542.

8. 张修平,孙居仙,王康,et al.浅谈肝细胞癌伴胆管癌栓的诊治现状[J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志,2017,6(5):343-346.

9. Ueda M . Classification and surgical treatment of hepatocellularcarcinoma (HCC) with bile duct thrombi[J]. Hepatogastroenterology, 1994, 41.

10. Liu Q , Chen J , Li H , et al. Hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi: Correlation of magnetic resonance imaging features to histopathologic manifestations[J]. European Journal of Radiology, 2010, 76(1):0-109.

11. Jung A Y , Lee J M , Choi S H , et al. Computed tomography features of an intraductal polypoid mass: differentiation between hepatocellular carcinoma with bile duct tumor invasion and intraductal papillary cholangiocarcinoma.[J]. Journal of Computer Assisted Tomography, 2006, 30(1):18-24.