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本文是顾志君先生的学生阿权跟诊时的日记，通过一则医案的学习，可以看出先生的辨病、辨证及用药思路。 四月初某日随师父出诊，到第十位患者时，只见一位彪形大汉戴着口罩，由其夫人陪同进入了诊室。 看着高大的身躯，我想，如此壮汉会有什么样的不适呢？ 摘掉口罩一看，原来是一位面瘫患者。患者爱人述说其无明显诱因出现左侧面瘫五天，已经去医院诊治，诊断为“周围性面瘫”，但用药三天后非但不见好转而且越来越严重，遂慕名来诊。现左侧面部板滞不适，左眼闭合不全，额纹消失，吹哨漏气，喝汤漏水，无恶寒发热，血压、脑CT均正常。 师父说道，这世界上没有无缘无故的病，必是体质下降，劳累后风邪侵袭（病毒感染）所致，请仔细想想发病前有没有身体异常。 患者及家属考虑了一下后，立刻反馈，发病前一日患者曾陪朋友外出游览，当天天冷，外面风不小，但出门穿的是短袖，至中午午餐时自觉舌头发麻，颈部不适，次日即发病。此外，近半年来工作比较劳累，的确没休息好。 观其舌红苔白腻，脉左寸浮。 师父说，此为络脉空虚，风邪袭表，风痰阻络所致，风寒尚在表而未净，治疗当先祛风散寒，化痰通络兼调和营卫，等表邪解后再随证治之，处方： 桂枝10g，炒白芍12g，炙甘草5g，大枣10g，制白附子6g（先煎半小时），全蝎8g，僵蚕10g，葛根30g，炙麻黄6g，羌活10g，防风8g，丝瓜络6g，水煎服。 “病在经络，针刺效果较好，以前认为发病早期不宜针灸，这是错误的，完全可以在远端取穴治疗，甚至患处，针灸越早介入越好！”师父看了我一眼说道。 嘱患者放松，师父取针用自创的“卧虎针法”点刺其患侧手部的“后溪穴”，手法运转，立刻得气，当时板滞的面部即汗出，立刻感到轻松不少，稍用力左眼已能闭合，且嘴角较前正。因患者首次扎针，出现了头晕、四肢冷的晕针情况，我有点发慌。只见师父不慌不忙，手对其小腹丹田处轻点了一下，晕针情况瞬间缓解。  师父对患者说：你比较敏感，又怕针，所以会出现晕针情况，后面可以不针而改用熏蒸法，煮药时熏蒸面部，每天一次，每次10分钟左右，先熏健侧次熏患侧，以出汗为度，避免吹风。 因首次跟诊到面瘫医案，师父叮嘱我复习下《中医内科学》内关于“面瘫”一病的相关知识。 是夜，我取出书本仔细阅读。原来本病正如师父所说是由于正气不足，络脉空虚，卫外不固，风邪乘虚入中脉络，气血痹阻而发生。《诸病源候论·偏风口㖞候》说：“偏风口㖞是体虚受风，风入于夹口之筋也。足阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋急而不调，故令口㖞僻也。”可见古人多认为本病是由于络脉空虚受风而得。 由于患者是劳累后受风寒导致，师父用的主方是“葛根汤”，本方是张仲景《伤寒论》里的名方，日本将其制成汉方成药“葛根汤冲剂”在日本卖的很火。当然，由于制作工艺精良，疗效可靠，中国人赴日旅行时买的更多。此方祛风散寒，宣通经络的力量较大，加羌活、防风、丝瓜络又加强了祛风通络的力量；全蝎、僵蚕、白附子为“牵正散”方出宋代《杨氏家藏方》，本方用全蝎、僵蚕、白附子三药以祛风化痰，是治疗风痰阻络导致面瘫的重要方剂。 患者复诊，眼睛闭合已经不费劲，嘴角稍歪，饮水已不漏，面部仍有板滞感，额纹尚未出现，近日自己揉搓面部力量较大引起面肌痉挛，观其舌苔仍白腻，脉滑。 师父说，脉已不浮，表解也，由于素体痰湿，故而风闭痰阻之情况比较严重，风痰闭阻又会导致气滞血瘀，当祛风化痰，活血化瘀， 处方： 乌药9g，炒僵蚕9g，半夏9g，化橘红8g，川芎12g，白芷10g，桔梗10g，枳壳10g，当归10g，鸡血藤15g，薏苡仁20g，伸筋草10g，羌活6g，全蝎5g，蜈蚣2条，焦神曲10g，赤芍10g，红花5g，水煎服，熏蒸法同上。 本方名乌药顺气散，出自宋《太平惠民和剂局方》治疗“一切风气，攻注四肢，骨节疼痛，遍身顽麻，头目眩晕；瘫痪，语言謇涩，筋脉拘挛；脚气，步履艰难，脚膝软弱；妇人血风，老人冷气，上攻胸膈，两胁刺痛，心腹膨胀，吐泻肠鸣。”本方与葛根汤之祛风散寒功效不同，其搜风通络力量甚强；加半夏、薏米化湿通络；赤芍、红花活血化瘀。 处方后师父取针轻刺其患侧地仓穴与眉弓，此次患者没有出现晕针。 复诊，患者病情大见好转，左眉可以上抬，额纹明显，嘴角略歪，但仍觉面部有厚重感，自觉少力。舌红苔白，脉左濡。 师父说病情在预料中，此风邪痰湿俱去后气血不足，气滞血瘀也，调气血，佐清余邪可也，处方： 黄芪30g，桃仁10g，红花8g，当归10g，川芎10g，生地10g，白芍10g，全蝎5g，蜈蚣2条，桑枝30g，薏苡仁20g，葛根30g，鸡血藤15g，仙灵脾10g，秦艽6g，丝瓜络6g，水煎服，熏蒸减为3分钟一次。 本方用黄芪大补元气；桃红四物汤加全蝎、蜈蚣等养血活血，搜风通络；妙在加仙灵脾一味，补肾填精，师父谓其大具神经修复之功。 复诊，除患侧面部尚时有抽动，面瘫已经不明显，额纹基本恢复，患者补述前段时间皮肤发红疹瘙痒，入夜影响休息，舌红苔薄白，脉滑。 师父说此乃血虚生风，湿邪泛滥导致，与面瘫病虽异，病机则同也，拟养血祛风，化湿通络之法，处方： 当归10g，白芍10g，川芎5g，丹皮10g，生地15g，苦参3g，地肤子20g，白鲜皮10g，白蒺藜10g，蝉蜕4g，连翘10g，薏苡仁20g，木瓜10g，钩藤15g，木通3g，丹参10g，水煎服，不再熏蒸。 本方用四物汤养血；苦参、连翘清热解毒；地肤子、白鲜皮、白蒺藜、蝉蜕、薏苡仁、木瓜祛风化湿；钩藤、丹参活血熄风，诸药合用，正合当下病机。 复诊，患者皮肤红疹瘙痒大减，余症均愈，面部偶尔有跳动，原方去木通，加党参、黄芪、仙灵脾等调养后不必服药再诊。  综观此案，师父先用祛风散寒解其表；表解后专以搜风通络、活血化瘀；此后益气活血、清热化湿；最后以补益气血收功，真可谓层次分明。他先后用了葛根汤、牵正散、乌药顺气散、桃红四物汤、四物清疹汤（张老验方）、圣愈汤等方剂，并用针刺配合治疗，取穴只一两个，基本不留针却效如桴鼓，对于初入门径的我来说，此案可谓是一场学术上的盛宴。 固生堂名医  顾志君 简介 中医师，获上海市中医药特殊贡献奖（个人），上海市中医全科委员会委员，曾任本市某综合性医院中医科主任10余年。主编、副主编学术著作6部，上海电视台《36.7》节目特聘专家。 擅长 熟练治疗各科疑难病；尤其擅长治疗儿童免疫力低下导致的反复感染、过敏症、身材矮小；女性顽固痛经，不孕不育。各类脱发（斑秃，脂溢性脱发）。诊治特点：治病提倡扶持人体“内稳态”，重视“天、地、人”之间的相互关系，精通中医经典并衷中参西，擅长将药物、食疗、武术内家拳和针灸相结合治疗各类常年病、疑难病。 出诊信息 上海中医药大学固生堂同保康门诊部 周日上午 |
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