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液体复苏是脓毒症治疗的基石，但选择何种复苏液体更好仍然没有给出确定的说法。对于生存的改善，晶体液是选择平衡的好还是不平衡的好？胶体液是选择天然的好还是人工的好？加拿大的一组研究者就这两个问题对既往的RCT研究作了荟萃分析(共纳入14项RCT研究，含18,916例患者)。结果如下： 1、羟乙基淀粉复苏死亡率高于晶体液（可信度：高） 2、晶体液或羟乙基淀粉复苏死亡率高于白蛋白（可信度：中等） 3、生理盐水复苏死亡率高于白蛋白（可信度：中等） 4、低分子量羟乙基淀粉复苏死亡率高于白蛋白（可信度：低等） 5、平衡液复苏死亡率较生理盐水更低（可信度：低等） 6、平衡液复苏死亡率较低/高分子量羟乙基淀粉更低（可信度：中等） 结论：脓毒症患者采用平衡液或白蛋白复苏死亡率较其他液体更低。 Annals of Internal Medicine （IF=13.976）7月22日在线发布 让我们来看看Dellinger 教授对这项研究是如何评价的。 脓毒症晶体液复苏：平衡点在哪？ R. Phillip Dellinger，新泽西罗文大学cooper医学院 脓毒症患者理想的液体复苏方案颇具争议。Rochwerg等的研究指出，现有证据支持以下观点：1、羟乙基淀粉复苏相关的死亡率比晶体液复苏更高，2、白蛋白复苏可能优于生理盐水和低分子量羟乙基淀粉，3、而平衡液则可能优于生理盐水。我本人则对最后一点发现想谈谈自己的观点。 晶体液是含钠的电解质液，在恢复血管内容量时通常为首选。设计含钠电解质液这样的含矿物质液体也是为了能尽量和血浆液成分相似。这种用于治疗目的含盐液体最早起源于1831年的欧洲，那时正值印度霍乱流行期间。1896年，Hamburger 发明了人工生理盐水（从那以后就叫这个名字了）。值得注意的是，当时Hamburger发明这个液体并不是出于临床目的，而是在体外实验中用来溶解红细胞。 19世纪80年代，英国内科兼心理师SydneyRinger 发明了林格生理盐水。当Ringer正想寻找一种能维持离体蛙心的心肌收缩力的液体时，他的助手使用自来水代替蒸馏水以合成生理盐水。实验进展的很成功，很大原因是盐水中含有钙离子（尽管那时并没有意识到）。当Ringer分析自来水后，他才发现他合成的液体中除了含有钠、钾、氯、镁外，还含有钙盐。 林格液历年来经历了很多次改良，最引人注目的是在20世纪30年代，美国儿科医生Hartmann将其添加乳酸，从而制造出具有缓冲力的平衡混合液。当前，林格液有两种，即含乳酸（乳酸林格液）和不含乳酸的。二者成分和浓度非常相近。 乳酸林格液、醋酸林格液、Hartmann液、以及plasma-lyte液都是轻微低渗的液体，以乳酸或醋酸缓冲，含氯显著低于生理盐水。这些液体被称为平衡液，而生理盐水（含氯更高且无缓冲作用）就被叫做非平衡晶体液。 在很多国家，每升生理盐水含154mmol的钠和氯，临床使用比重很大，尤其是内科患者（相对于外科患者）。但输生理盐水可引起高氯性非阴离子间隙性酸中毒。几十年来，这种情况在糖尿病酮症酸中毒采用生理盐水复苏时出现的问题而被引起注意。因为生理盐水复苏和胰岛素输注虽然解决了糖尿病患者阴离子间隙性酮症酸中毒，但又引发了非阴离子间隙性酸中毒。 基础和临床研究都发现，相比非平衡液，平衡液能减轻肾组织损伤，这可能正好是因为超氯液体可能会引起肾血管收缩，从而加重肾损伤。 2004年拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）建议严重脓毒症患者液体复苏时晶体液和胶体液可等同视之。对于这一点，2008年的SSC指南仍然没变，而2013年SSC指南则做了重要的修改，比如认可晶体液作为初期液体复苏的选择，并建议对于需要输大量晶体液的情况，额外补充白蛋白。 因羟乙基淀粉可引起急性肾损伤，2013年SSC指南建议反对使用该液体。该指南也提出了生理盐水相比平衡液可能存在的不良副作用，但没有提出任何建议。 究竟临床医生应该选择哪种晶体液？平衡液是最佳的治疗选择吗？晶体液平衡与否真的很重要吗？有些人也说，没有证据表明非平衡液优于平衡液，所以平衡液应该是最佳选择。也许对于需要接受大量输液的休克患者，最好是给予平衡液吧？ 要想回答这些问题，我们还是需要做RCT研究，因为当前的证据（可信度低）还不足以支持哪一方。 附：各种晶/胶体液成分比照表（摘自Finfer and Vincent：resuscitation fluids，NEJM 2013）（点击查看大图） 转载请注明来源：中国急危重症网 |
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