如何选：脓毒症休克的液体复苏种类

文章来源：Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021.https:///10.1007/s00134-021-06506-y

重要结论

• 对于成年脓毒症、脓毒症休克患者，液体复苏推荐晶体液。【强推荐】
• 对于成年脓毒症、脓毒症休克患者，液体复苏推荐使用平衡液来液体复苏，而不是生理盐水。【弱推荐】
• 对于脓毒症、脓毒症休克患者来说，如果需要持续输注大剂量晶体液的时候，推荐联合使用白蛋白，而不是单独使用晶体液【弱推荐】。
• 对于成年脓毒症、脓毒症休克患者来说，不推荐使用羟乙基淀粉来复苏【强推荐】。不推荐使用明胶。【弱推荐】

液体复苏是脓毒症、脓毒症休克的重要治疗措施。晶体液价格实惠、普及广。对于脓毒症、脓毒症休克患者来说，相比于晶体液，使用胶体液进行复苏并没有展现出优势，因而目前推崇使用晶体液进行复苏。哪种液体最合适？目前仍有待商榷。过去的几十年中，生理盐水被广泛使用，但生理盐水也有明显的缺点，如：高氯性酸中毒、肾血管收缩、细胞因子分泌、急性肾损伤。鉴于以上缺点，低氯性液体（平衡液等）越来越受到关注。一项纳入14个RCT的研究发现，和生理盐水相比，平衡液能够降低脓毒症患者病死率。

SPLIT是多中心双盲随机对照研究，其结果发现，生理盐水和平衡液治疗后，病死率、AKI发生率无差异，但其研究具有明显的缺点：使用液体量不多、脓毒症休克患者比例低、外科术后患者多。2016年进行的SALT队列研究中，脓毒症患者比例高，最终结果发现，生理盐水组和平衡液组在RRT、病死率、肾功能方面无差异。2018年进行的SMART研究发现，平衡液组30天病死率更低，并且RRT使用时间、血管活性药物使用时间都更短。

SMART研究是单中心的，没有双盲，也有缺陷，但其结果的确表明，平衡液较生理盐水相比（高氯性晶体液），能改善预后。

白蛋白理论上能够帮助维持胶体渗透压，但价格昂贵，常规使用益处不大。一项纳入12492名患者的meta分析表明，白蛋白和生理盐水相比，并不改善30天病死率、90天病死率、RRT情况，但具有一定的偏倚。另一个meta分析发现，相比于白蛋白来说，使用晶体液复苏的时候，患者的静态充盈压、平均动脉压要低，但28天病死率、90天病死率无差异。ALBIOS研究对比了白蛋白+晶体液VS晶体液，也表明两组28天病死率、90天病死率无差异。但在这一研究中，白蛋白的浓度为20%，白蛋白的目标为30g/l。使用白蛋白可以带来一定的治疗效果，但最终病死率方面，无显著性差异。白蛋白价格昂贵，缺乏足够的证据表明其益处，因此，在液体复苏的时候首选晶体液。当大量使用晶体液的时候，可以考虑使用白蛋白，毕竟，使用白蛋白患者血压更高、充盈压更好、液体需求更少。但目前并没有关于白蛋白使用阈值的证据。

2016年的SSC指南明确反对使用羟乙基淀粉。meta分析表明，对于脓毒症患者来说，使用羟乙基淀粉的患者RRT比例更高、病死率也增加。目前没有新的证据表明，羟乙基淡粉治疗脓毒症具有优势。

明胶也是人工合成胶体，是复苏液体之一，价格不菲。目前缺乏有力的证据支持其在脓毒症、脓毒症休克患者中的使用。关于明胶复苏的研究，选取的患者通常是非危重患者、术后患者。一项meta分析显示，相比于晶体液，明胶并不能改善脓毒症患者的病死率，但RRT风险更高。对于低血容量患者来说，使用明胶进行复苏，患者过敏风险更大。明确还对凝血等诸多方面具有潜在的不良影响。因此，不推荐使用明胶进行复苏。

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