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译者简介  姚芳 天津市第三中心医院 急诊医学资讯火凤凰翻译组成员 加入时间：2018年4月 原标题： Fluid therapy in the emergency department: an expert practice review 急诊医学资讯火凤凰翻译组出品 引言 静脉液体治疗作为急诊科最为常见的治疗方法之一，由来已久。1831年W B O’Shaughnessy医生首次描述了液体治疗潜在益处[1]，1832年Thomas Latta医生首次将液体治疗用于一位患有霍乱的老年女性，获得显著的临床疗效[2]。然而，直到19世纪末，临床医生才认识到液体治疗的感染风险，至此实践变得更加安全，并获得广泛认同。 基于静脉液体治疗的研究多数是在危重患者中进行的，大多数为脓毒症患者，大约占急诊科休克患者的2/3。然而，指导临床医生在非危重情况下液体治疗选择的数据少之又少，这却是目前最大的患者群体。本综述旨在讨论一般内科患者中关于液体治疗的最佳临床证据及存在的争论。 临床情景 想象一位患有肺炎的老年患者，需要住院治疗，但一般看来患者并未觉有严重不适。她的哪种病情变化促使你开始静脉液体治疗？选择何种液体？液体剂量是多少？如果她的生理情况是正常的，你还会开具液体治疗吗？这一个急诊科日常简单情景就提出许多问题，在临床实践中更会变化多样。开具哪种液体及开具多少液体这样的简单问题是一线医生每天要问的。 选择何种液体？ 150年前，生理盐水最初是用来保存红细胞。由于在计算其组成时出现错误，生理盐水渗透压实际高于血浆（308mOsm/L VS 275-285 mOsm/L），这种错误自从最初应用以来还没有被纠正过。与人体血浆电解质成分和渗透压保持相近的有Hartmann's（乳酸林格氏溶液），Ringer's（林格氏液）和Plasma-Lyte（勃脉力-复方电解质注射液）（table 1）。然而，无法制造可以储存碳酸氢盐的制品是的所有溶液都使用替代产品(大多数用乳酸替代)，因此所谓的“平衡”只是相对的。 二战后胶体液发展起来，作为白蛋白更为便宜的替代品。厂商提示，使用这些液体时，引起血管内效应需要较少的液体容积，从而减少组织水肿并使输注的液体量最小化。一项生理盐水与白蛋白评估（SAFE）的试验在入住重症监护病房（ICU）的需要液体复苏的患者中比较了白蛋白与单纯0.9%氯化钠的安全性，数据表明临床实践中并未按替代容积1:1.4的比例转化[3]。 在英国，有数据表明急诊科医生（EPs）大多数开具0.9%氯化钠的处方，而重症监护医生更青睐所谓的平衡盐溶液，多数为乳酸林格氏溶液[4,5]。急诊科中很少应用乳酸盐。 晶体液VS胶体液 过去20年来，我们对液体管理的理解有了进步，但大多数文献都是关于危重患者，特别是那些遭受严重损伤或脓毒性休克的病人。最近于2013年更新的Cochrane综述表明，胶体液（相比于晶体液）和病死率增加之间存在关联[6]。2004年，在澳大利亚进行的SAFE研究是一项大型多中心随机对照试验（RCT），着眼于解决晶体液或胶体液在复苏中的优劣。当时，由于白蛋白成本低，其在澳大利亚的ICU中被常规应用[3]。这项RCT研究提供了高质量的数据支持应用白蛋白相较于0.9%氯化钠的安全性，这是在所有患病群体中进行，不包括创伤性脑损伤患者（潜在的脑损伤可能与白蛋白溶液的低渗性相关脑水肿有关）。该研究团队使用类似的大规模RCT研究比较了6%羟乙基淀粉与0.9%氯化钠[7]。这项研究表明两种液体对于患者病死率没有差异，但表明随机分配至6%羟乙基淀粉的患者肾替代治疗的需求显著增加、肌酐水平更高。这两项试验招募了许多需要液体复苏的ICU患者。“6S”RCT研究也在ICU中进行，但主要针对脓毒症，结果显示与醋酸林格液相比，用6%羟乙基淀粉复苏的患者的病死率显著增加。2013年Cochrane综述纳入了这些试验和其他试验，分析得出如下结论：使用基于淀粉的复苏液与病死率增加和肾损伤相关，而白蛋白与晶体液没有显著的病死率差异[6]。没有充分数据支持应用其他胶体液。很有可能但不确定的是，这个由ICU衍生的数据可以推广到急诊科。这促使我们推荐，在急诊科中使用晶体溶液进行初始复苏。 选择何种晶体液？ 0.9%氯化钠含Cl-154 mmol / L，血浆中Cl- 为96-106mmol / L，0.9%氯化钠超生理学水平的氯化物与肾血流量减少及大剂量输注后高氯酸血症的较高发生率相关[8-9]。观察数据显示，在大范围患者群体中，与平衡盐溶液相比，使用0.9%氯化钠时肾损伤发生率增加[10-12]。急诊科前后的研究报道了与少氯化物溶液（例如，乳酸林格氏液、Plasma-Lyte溶液）相比，富氯化物溶液（生理盐水）和急性肾损伤之间存在关联[10]。然而，基于ICU的RCT研究显示，与生理盐水相比，在病死率或肾功能方面没有显示出Plasma-Lyte溶液的优势[13]。一项最新的ICU RCT研究显示，与生理盐水相比，平衡晶体液组的病死率、肾脏替代治疗及肾功能障碍的发生率均较低[14]。另一项最新的ED RCT研究发现，生理盐水组和平衡晶体液组相比，患者住院天数无差异。然而，生理盐水组肾脏不良事件发生率更高[15]。 输注0.9%氯化钠是院内高氯性酸中毒的最常见原因，而Plasma-Lyte、林格氏液、乳酸林格氏溶液与血PH值轻微紊乱有关[9,12,16-18]。晶体液导致的乳酸、电解质、凝血功能及pH水平的变化以往已有很好的阐述，但很少有数据可指导临床医生了解这些变化对最终临床结果产生的干扰。 底线 基于急诊科的相关文献很少，所以我们只能通过ICU研究推断我们的实践，并且目前还没有关于不需要复苏的患者的大型RCT研究。我们可以推断晶体液将是一种合理的首选静脉输液选择，并且根据患者电解质和临床表现来选择液体类型。因此，我们可以选择0.9%氯化钠用于有颅内病变的患者，以利用其更高的渗透压。然而，我们可能为肾功能不全患者选择平衡盐溶液，为酸中毒患者选择低pH溶液（Plasma-Lyte溶液）。 输注多少液体量？ 这是一个更复杂、研究较少的问题。液体治疗用于复苏、用于替代丢失量或用于防止脱水。液体治疗相关研究集中在休克患者，而对于其他患者群体则临床实践指导很少。休克可被定义为威胁生命的广泛血流分布不均而导致氧输送和/或氧利用障碍，进而导致组织缺氧。低血容量性休克和脓毒性休克早期阶段的干预的关键是液体治疗。液体治疗也可用于增加梗阻性休克和心源性休克时的心输出量。在所有的相关临床应用场景中，液体治疗是用于增加每搏输出量，从而增加心输出量，纠正组织灌注不足。基本的生理原理就是心脏的Frank-Starling定律，即增加静脉回流可使每搏输出量增加。静息时，人体心脏在低于最佳收缩肌节长度2.2μm之下运行，静脉回流的逐渐增加使得心脏肌节收缩长度向这一数值靠近。一旦超过此范围，增加液体负荷将增加心室舒张末期压力，但不增加每搏输出量，因此会增加血管外肺水和组织水肿[19]。 容量状态评估 由于以往评估心脏每搏输出量需要复杂的有创装置，因此急诊科医生通常使用生理性终点替代指标来指导液体复苏，如血压、脉搏、尿量。但是，由于脉搏和血压在正常范围内也可能存在休克，因此使这些参数正常化作为目标的复苏可能仍然存在不足[20]。少尿作为液体复苏的触发点和终点已受到批判，并且在最新的脓毒症指南中不再作为治疗指导[21,22]。 传统生理参数的不足，以及观察到氧输送水平较高的患者生存率有所提高，这让我们见证了目标导向治疗的发展[23-25]。目标导向治疗的液体复苏基础是，利用预先设定的血流动力学目标使氧输送最大化。这包括间接参数，如血压，中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度以及基于血流的参数（每搏输出量和心输出量）[23,24,26,27]。 早期的研究显示目标导向治疗在很多患者中预后得到改善，但在急诊科脓毒症患者的三项大型临床试验显示，与基本生理参数为指导的复苏相比，以CVP和中心静脉血氧饱和度目标指导的复苏并没有改善病死率[28-32]。 方案化的定量复苏具有使液体输送超过细胞需求的风险，研究表明该方法由于液体过负荷使器官灌注和功能恶化[33]。最近的一项研究将资源有限的急诊科中212例脓毒症患者随机分组为由临床、基本监测参数指导的早期方案化复苏组和常规治疗组。在方案化早期液体复苏组中观察到明显更高的病死率[34]。同样，在一项3141例儿童患者的大型RCT试验中，严重发热性疾病和低灌注的患儿随机分为接受液体输注组（盐水或白蛋白）与不接受液体输注组，前者的病死率更高[35]。虽然这两项研究均在没有重症监护设施的医院进行，并且艾滋病毒阳性、疟疾患儿的比例较高，但这些结果对目前液体复苏的做法和指南提出质疑，特别是针对脓毒症患者的液体复苏。 CVP监测在指导液体治疗方面不可靠已被证实，CVP不再被推荐为复苏终点指标[36-38]。尽管它在极端情况下可能是有用的诊断参数（尤其当CVP趋势与心输出量相结合作为参数时）[39]，但耗费资源，并具有感染和机械并发症的风险。因此，在急诊科中可能是一个糟糕的选择。 由于下腔静脉（IVC）直径是CVP的替代指标，因此受到相同的限制。IVC的呼吸变异度被认为是测量前负荷的一种无创测量。虽然IVC塌陷指数最初在机械通气患者中显示出满意的结果[40,41]，但对自主呼吸患者的研究提示其作用有限[42,43]。观察者间存在相当大的变异[44]，而当IVC塌陷指数> 30%-50%时提示增加液体负荷可能改善每搏输出量，IVC塌陷指数<30%-50%的患者可能会或可能不会从增加液体中获益[42]。 乳酸在急诊科中常用作低灌注的标志物。高乳酸是危重病人病死率的独立预测指标[45,46]。它已被指南推荐为对可疑脓毒症患者进行危险分层并指导治疗[50]。虽然乳酸未能清除是一个不好迹象，但良好的乳酸清除可能是误导性的复苏终点[47]。这是因为乳酸血症既可以由需氧代谢机制形成，也可由交感神经驱动（应激反应）和药物作用（例如肾上腺素，沙丁胺醇）引起生理/病理生理学反应增加而导致乳酸水平增高[48]。因此，当驱使刺激（疼痛、激动、药物）经过处理后或恰当的液体复苏后，乳酸就可以被清除。与单独的高乳酸血症相比，伴有酸中毒的高乳酸血症预后更差[49,50]。ps.相关内容请阅读：乳酸清除应用于脓毒症的十大陷阱 补液试验 增加前负荷使得每搏输出量和心输出量增加的能力被称为前负荷反应性，并且通常定义为在液体冲击后每搏输出量和心输出量增加超过10%-15%。液体冲击不同于液体负荷，液体负荷没有进行实时监测[51]。另一方面，液体冲击是对前负荷反应的测试，并且可以用作复苏的控制，其中重复的液体反应性测量由血流动力学反应指导。 液体冲击的最佳输注量和输注速度是未知的。最常用的容量是500ml，更多容量可能会导致超负荷，容量较小可能代表不了冲击作用。有证据表明，在至多不超过30分钟时间输注完毕可更有效地检测出有液体反应者[52,53]。 液体冲击的主要缺点是阴性结果（心输出量或每搏输出量不增加）将意味着液体已经不可逆地给予了患者。这对于有超负荷风险的患者尤为重要（例如：心力衰竭和肾损害患者），尤其在短时间内重复给予液体进行检测。在这种情况下，被动腿抬高试验（PLR）是一种可逆的自我补液试验，可能是更合适的选择。PLR可以预测自主呼吸和机械通气患者的液体反应性[54-56]。PLR引起的每搏输出量改变可能发生在操作后几秒到几分钟之间，并且是暂时性的，因此最好进行连续心输出量监测或由熟练的心超医师进行[54-57]。 我们应该评估液体反应性吗？ 液体反应性取决于组织的氧需求和心脏性能，而不是血管内容量。因此，患者可能是高血容量但具有液体反应性（例如，脓毒症的患者初始液体复苏后）或低血容量但没有液体反应性（例如，急性左心室功能严重受损的脓毒症脱水患者）。一个合理的理论框架即基于有液体反应的液体复苏。复苏不足可导致氧输送不足的风险，难以获得最佳的组织灌注，而对无液体反应者输注液体可能会导致液体超负荷。ICU人群中液体超负荷与病死率增加、住院时间长，机械通气时间延长及肾脏损害有关。目前，使用诸如脉搏和血压等生理指标，而不测量心脏功能，意味着急诊医生将不能了解液体治疗对心脏每搏输出量或心输出量的影响，也不知道已存在的或获得性心功能障碍对每搏输出量或心输出量的影响，更不知道心功能改善是不是通过药物治疗所引起的。在急诊科和ICU中，液体反应性评估与液体管理中容量的改变相关[65-67]。然而，最新的系统评价发现，在急诊科中液体反应性评估并没有病死率的益处[68]。这仅包括八项研究和489名患者，显示出该领域尚缺乏研究。 迄今为止的临床试验集中在识别存在液体反应性患者，以最大化的优化心输出量和每搏输出量，从而最大限度地增加氧输送，实现休克相关器官功能障碍将迅速逆转的设想。然而，可能的益处在于减少不必要的液体复苏的危害，并通过识别无液体反应性患者来预防液体超负荷的危害，这类患者则可选择替代的复苏策略。实际上，最近关于急诊科患者的研究报道了存在液体反应性的患者的比例为31%-85%，与在复苏后期入住ICU时相似[67-68]。一项关于ICU中液体治疗的meta分析发现，在液体输注后，心脏指数立即增加800 mL/min/m2，但60分钟后降至300mL/min/m2。对接受液体输注的500名不同急诊科患者的观察数据也表明，液体治疗对于改善急诊科患者的BP和脉搏效果有限[53]。这个研究报道了在输注液体后10分钟时BP增加和HR降低，但是1小时后BP和HR已经回到基线，大概是因为输注的液体已经从血管内重新分布至其他部位。液体治疗后出现RR显著增加和温度降低。 一个简单的前负荷/心输出量关系（心脏的Frank-Starling定律）并没有描述心脏收缩力、心率、血管张力、遗传、先前存在疾病的影响而产生的真实变化。例如，在运动中，心输出量可以增加5倍，但前负荷只产生很小的变化[19]。在Guytonian生理学中，心输出量受局部组织需求驱动，例如，由于骨骼肌需求增加而向骨骼肌供应氧气。大多数正常人增加液体负荷的反应是膀胱容量增加而不是每搏输出量增加。 底线 重要的是要领会静脉液体的局限性。脓毒症患者可能存在血管内液体不足，然而，这只是心脏和大血管及微血管功能异常的复杂因素之一。液体治疗可能对某些患者有用，但在没有组织缺氧的患者中，组织需求没有增加，可能只会看到液体被简单地重新分布和排泄。在脓毒症中，液体负荷可能使增加的液体从毛细血管渗漏到血管外组织，并且很可能是有害的，所以可能需要其他干预措施（例如升压治疗）来改善组织灌注。 回到之前所提出的病例情况，对于复苏，我们支持使用晶体液多于胶体液，并根据电解质紊乱和病理选择合适的液体。平衡液是首选的液体，除非有特殊的原因选择0.9%氯化钠，如脑水肿或颅内压升高。恰当的复苏起点是器官衰竭和/或临床或生物化学方面低灌注的证据。高容量复苏的风险日益明显，但输注多少液体的问题尚未得到充分解决。初始阶段一个实用方法是：在没有危害证据（例如证据为肺水肿），并且有临床或生物化学益处的证据（升高血压升高，降低脉率，减少乳酸，改善代谢性酸中毒）的情况下，可重复输注500mL液体。在最初的评估中，超声可能有助于确定休克病因并指导治疗，特别是在确定心室功能不佳的情况下。在缺乏对复苏液体的任何要求的情况下，如果口服液可获得并且患者可以耐受，那么口服液体可能是最安全的选择。 需要大型的基于急诊科的临床试验来阐明：与常规治疗相比，基于液体反应性的复苏策略是否改善患者预后，液体治疗是否更好地改善组织灌注而不是心血管终点指标改善，以及口服液是否可替代静脉输液用于没有组织灌注不足证据的患者。 结论 晶体液是非血液制品液体复苏的首选，与0.9%氯化钠相比，平衡溶液可能在保留肾功能方面占些许优势。复苏不足和过度复苏与危重患者损伤相关。通过补液试验来评估每搏心输出量被广泛用于指导危重患者的液体量，但在急诊科患者人群中尚未得到很好的研究，并且没有建立最佳的输注时间和输注量。急诊科患者中有相当一部分患者对输注的液体无反应性，因此对这种复杂情况应用简单的生理“规则”可能会导致过度输注和伤害。我们应谨慎应用来自ICU患者的证据，因为绝大多数急诊科患者并没有病危。因此，我们应游说科研人员投入急诊科患者的大型临床试验，以更好地确定患者最佳的液体治疗（完，参考文献略）。 |
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