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林培政教授是广州中医药大学国家级、省级重点学科—中医临床基础学科带头人，博士研究生导师，从事临床和教学工作39年，治学严谨，在临床中治疗慢性咳嗽收效显著。在慢性咳嗽的诊治过程中，林教授善于衷中参西，结合现代医学检测手段以明确诊断；在治疗上，善以“清”为主，合以化痰止咳之品，有是证，用是药。其治法“继承不泥古，创新不离宗”，林教授既能传承前人经验，又能结合自身临床实践及现代研究成果，以“方不离法，法不离理，寓医理于临床”为治疗原则，并合以饮食宜忌，临床疗效显著。 慢性咳嗽是指咳嗽持续时间超过8周，胸片无明显异常，以咳嗽为主要症状者，即通常所说的不明原因咳嗽。在《素问·咳论第三十八》[1]中首先对咳嗽的病因进行阐述，“皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳”。《素问》[2]中曾提出“五脏六腑皆令人咳”，奠定了该病病因分类的基础，上世纪70年代慢性咳嗽的病名首次出现在相关文献中，第5版《中医内科学》将咳嗽分为外感和内伤两大类。林教授认为，中医对于慢性咳嗽的认识早于现代医学2000多年，并建立了完整的辨证体系。林教授在中西医结合诊治慢性咳嗽方面积累了丰富的经验，笔者有幸师从林教授，收益颇多，现将林教授对咳嗽诊治的论述介绍如下。 自现代医学进入中国医疗体系之后，中医学所面临的医学环境发生了巨大变化。现代生命科学领域的新技术成果广泛应用于医学，促进了西方医学对人体生理功能的深入认识，并使疾病诊断治疗水平得到显著提高。而与之形成鲜明对比的是，中医学在收集病情资料的方法上,仍然以望、闻、问、切为主，在某种程度上，这使中医药学的可持续发展受到极大的挑战。若欲使祖国医学得以传承与创新，就必须充分利用现代科技的最新成果，如借助生化病理检查与影像技术等，以丰富中医诊断方法，形成中医“五诊”，即望、闻、问、切、查。正如国医大师邓铁涛所言[3]：“使用CT、磁共振等技术，是中医望、闻、问、切的延伸。”林教授在诊病过程中，常常使用五诊，尤其对于长期咳嗽而经久不愈的病人，认为首先要利用现代医疗技术排除肺部的恶性病变，再予以辨证论治，从而提高疾病的临床诊治水平。 在五诊中，林教授特别重视望诊、问诊和脉诊。林教授在诊疗过程中常常注重观察患者面部气色和精神状态，以判断病情深浅及疾病预后。他在排除肺部器质性病变时，非常注重舌诊，常常通过仔细诊察舌质的形态、色泽和舌苔的厚薄润燥，判断疾病的阴阳虚实、表里寒热等情况，以指导用药。问诊则尽其详，包括咳嗽的久暂，咳嗽的诱因，咳嗽的轻重程度，咳嗽是否有痰，黏稠程度，痰的颜色，是否有咳则气喘等。此外，还注意患者是否有其他上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、咽痒等，并对患者的职业、饮食起居、既往史、过敏史、家族史的查问无一遗漏。 肺为上焦，其位最高，肺气主降，乃娇脏，不耐邪侵，易受外邪侵袭，邪伏于内，肺气郁痹，则久咳难愈。林教授常选用麻杏石甘汤加减治疗伏邪久咳。麻杏石甘汤源于《伤寒论》[4]，其组成为麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草，其组方精炼，一直被后世医家广泛使用并沿用至今，治症效如桴鼓。《伤寒论》[4]第63条言：“发汗后，不可更行桂枝汤,汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条言：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”结合这2条条文可以看出，麻杏石甘汤主要用于治疗肺热引起的喘咳。历代医家认为，此方对于外感风邪、风热袭肺，咳逆气息，身热不解，舌苔薄白或黄，脉滑数者，具有很好的解热镇咳效果。林教授在临床中使用麻黄、杏仁轻清宣泄、微苦微辛之品以宣肺，有吴鞠通“上焦如羽，非清不举”之意，即在治疗肺部疾病时当用轻药，以清上焦，使得肺气得以舒展，气机得以通常。 林教授认为，慢性咳嗽的诊疗,应遵循《素问》[2]“久咳不已，则三焦受之，此皆聚于胃，关于肺”之古训，用药须顾护脾胃，“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久，非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”。因脾胃为后天之本，为气血生化之源。脾胃若虚弱、则土不生金，则咳嗽迁延难愈。林教授重视仲景“凡元气已伤而病不愈者，当予甘药”之法，在治疗肺脾两虚性久咳中，结合叶天士“若土虚而不生金，真气无所秉摄者，有甘凉、甘温二法”选方用药。对于肺热消退后期或恢复期的患者，病机往往以阴虚内热为主，多症见干咳、或痰中带血、少痰，咽干而痒、汗出口渴、大便秘结等,林教授常予以沙参麦冬汤、桑杏汤等方,或配以甘寒润肺的药物,如知母、石膏、天花粉、桑白皮、桑叶、沙参、地骨皮、玉竹、天麦冬、百合、芦根等。 甘温之法多适用于肺脾气虚证。叶天士[5]认为“甘药应验，非治肺而嗽减，病根不在上”，而是阴中之阳损伤，治疗上需考虑“建立中宫，大忌清寒理肺”。倘若遇脾胃虚弱，运化失司之“脉虚，久咳食减”者，其慢性咳嗽常由虚而致，由虚而甚，病机以气虚为主，补气护卫固表才是正途。前人有“肺无补法”之告诫，主要针对急性咳嗽，此类常为实证，不可急用补法，补肺恐招致闭门留寇的后果。但对于慢性咳嗽，因病多属久咳肺虚，常处于正虚邪恋的阶段，此时补气护卫固表可达到扶正祛邪的目的。如补泻失宜，当补不补，则助邪留肺，疾患不解，反而易生变证。鉴于此，临床中林教授对于慢性咳嗽，常常使用玉屏风散益气固表。王纶在《明医杂著·论咳嗽证治》曾论述：“久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”林教授多次应用玉屏风散合用止嗽散，治疗体虚咳嗽患者，疗效迅捷。《古方选注》:“黄芪畏防风，畏者，受彼之制也。然其气皆柔，皆主乎表，故虽畏而仍可相使。不过黄芪性钝，防风性利，钝者受利者之制耳；惟其受制，乃能随防风以周卫于身而固护表气，故曰玉屏风。”对于慢性咳嗽，在补气的基础上，加以止嗽散以治其标，止嗽散出自清代程国彭的《医学心悟》[6]，其方由紫苑、百部、陈皮、荆芥、白前、桔梗、甘草等组成。“风寒初起，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散”，故可知此方本是为外感风寒犯肺所致咳嗽而设的。林教授认为止嗽散温而不燥，润而不腻，即如程氏所说:“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。”林教授认为临床上只要辨证精准，在玉屏风散的基础上，合以止嗽散加减，可以治疗新久、寒热咳嗽，疗效显著。 肝体阴而用阳，其性刚，主升，主动，须得以肾水涵养，血液濡润。肝与肺在生理功能的协调作用主要体现在对人体气机调节作用上，“肺气从右而降，肝气从左而升”，二者各司其职，协调合作，则气机升降有常。若情志不遂，肝郁而化火，则伤阴，或缘于思虑过度，肝阴暗耗，或因肾阴亏虚，则厥阴化风内动，上扰于肺，木反克金，则久咳不止，正如叶天士所谓之“肝阳化风，旋扰不息，致呛无平期”。在临床中对于肝郁型咳嗽，林教授常常使用四逆散加减。论及四逆散，历代医家多推为疏肝之祖方，四逆散源于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》[4]：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”方由柴胡、芍药、炙甘草、枳实组成，主要用于治疗肝胆气机不畅或脾胃升降失宜、或阳热内郁致四末不能通达之症。四药合而用之，可解郁滞，调升降。随着现代医家对四逆散研究的深入，四逆散目前已经在内、外、妇、儿等各科领域得到广泛运用，几乎通用于肝郁气滞引起的各种疾病的治疗，或用于具有“四逆”症状的疾病。林教授不仅使用四逆散治疗咳嗽疗效显著，在消化系统疾病中，凡因情志不遂、郁怒伤肝而导致肝气郁滞，肝胃失和，脏腑气机紊乱等证，如现代医学中肠易激综合征、消化性溃疡、慢性胃炎、反流性食管炎、慢性胆囊炎、急性胆囊炎等疾病，均用四逆散加减治疗，取得满意的疗效。 咳嗽发病，男女本无差别，但女性由于有经带胎产特殊的现象，所以咳嗽病机比男性有一定特殊性。女性经期咳嗽，常常因外感与血虚内外合伤所致，外感在经期入里化热，得血虚之时机，发为病症。《伤寒论》[4]中：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”《汤液本草》也认为：“妇人经水适来适断，伤寒杂病，易老俱用小柴胡汤主之”。所谓“热入血室”，是指妇女在经期外感，表现为寒热往来，甚则神志变化，情绪不稳定等一系列症状的特定病证。林教授治此类妇女经期咳嗽，常多用小柴胡汤加减，结合症状加以化痰止咳之品，疗效显著。 对于咳嗽的治疗，历代医家都非常重视饮食宜忌。林教授临床上常常特别嘱咐患者要清淡饮食，对于刺激食物如海鲜等要谨慎食用，特别是海鲜发物更是在忌中之重忌。不建议食用辛辣、油炸、烧烤等易致咳的食物。对于吸烟患者更需减少吸烟数量,甚则戒烟。 患者，男，35岁，2016年4月26日初诊。主诉:咳嗽2月余。症见：咳黄、白痰，咽痒，咽干，无咽痛，时有清涕流出，咳则气喘，大便软，小便黄。2016年4月15日当地医院胸片报告示：未见明显异常。各项实验室检查未见明显异常。舌边尖红，少苔，脉细滑。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽，辨证：痰热壅肺。治则：清肺除热。处方：麻黄10 g，生石膏10 g，杏仁10 g，炙甘草10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，桑叶10 g，紫菀10 g，白前10 g，桔梗10 g，水煎温服，早晚分服，5剂。复诊：2016年5月2日，咳嗽明显好转，再服5剂以巩固疗效。 按语：患者久咳，咳黄痰，咽干，小便黄，舌边尖红，此时急当清泄肺热。慢性咳嗽，多由感受外邪，表邪不解、郁而化热而出现咳嗽、咳痰，痰多黏稠、或黄或白、或咳痰不爽，甚则气促，痰血或咳血等症状。林教授认为其形成主因是邪蕴化热、咳由热起、毒由热盛、痰由热成、喘由热郁所致。因此，清肺除热应是此咳嗽的首选之法，故于麻杏石甘汤的基础上，加入黄芩、杏仁、桑叶以清肺，共奏清肺疏邪之效。 参考文献 [1] 尹新中.运用内经理论辨证论治咳嗽[J].中华中医药，2007，25(12)：2460-2461. [2] 黄帝内经·素问[M].北京：人民卫生出版社，1979：214. [3] 张宁.慢性咳嗽的诊疗研究进展[J].现代生物医学进展，2013，13(19)：3795-3796. [4] 张仲景.金医要略[M].上海：上海科学技术出版社，2006. [5] 张析.叶天临证指南医案论治慢性咳嗽经验探析[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(5)：91-92. [6] 程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2007. （收稿日期：2016-11-19 编辑：伍嫣然） 下载《中医药导报》APP，遇见更多中医大咖 商务合作电话：0731-85415606 安卓下载通道 ☟ 作者：王文静，彭皓均，石文娟，郑修文，曾征伦 |
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