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金元时期，中医的学术发展到了一个新的百家争鸣时期，刘河间、李东垣、张子和、朱丹溪四位名医并称“金元四大家”，其中尤以李东垣的《脾胃论》对后世医家影响极其深远。 李东垣宗法《黄帝内经》的“有胃气则生，无胃气则死”胃气学术思想，提出了“脾胃内伤，百病由生”的著名脾胃学说论断，并由此创立了“脾胃学派”（又称补土派），并创立了诸多奇效良方，其中“补中益气汤”还被列为“中医十大名方”之一。 如果没有仔细阅读《脾胃论》，还以为“补中益气汤”是李东垣在《脾胃论》中的第一个方子，但实际上并非如此。在《脾胃论》中，第一个方子名唤“补脾胃泻阴火升阳汤”，简称升阳汤。这个方子由“柴胡一两五钱，炙甘草、黄芪、苍术、羌活各一两，升麻八钱，人参、黄芩各七钱，黄连（去须，酒炒）五钱，石膏少许”组成，煎服方法是水煎，“早饭后、午饭前，间日服”。 这个方子是用来干什么的呢？ 李东垣认为，“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热”，这种情况下，使用补脾胃泻阴火升阳汤就比较合适。李东垣强调，“人之百病皆由脾胃衰而生”，所以这个方子以人参、黄芪、白术、甘草四味中药补脾胃；李东垣认为，“脾胃一伤，阳气日损”，所以用羌活、升麻、柴胡三味中药升阳气；李东垣指出，“脾胃之清气下陷，浊阴之火得以上乘”，所以用石膏、黄芩、黄连三味中药泻阴火。表面上看，似乎平淡无奇，实则暗藏玄机。 全方十味药，实则是一个圆运动周流图。人参、黄芪、白术、甘草四味补益脾胃的中药居于中土；而左边以羌活、升麻、柴胡升腾阳气的中药形成左旋之势；而右边以石膏、黄连、黄芩三味清泻阴火的中药形成右降之态，正如李东垣所说“调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损”，而这个方子，却能很好的进行升降浮沉，使得“阴不病阳气伸”，则诸证可愈。 脾胃虚弱，劳倦内伤，其实就是一切虚劳的根源，而这个补脾胃泻阴火升阳汤可以说是调理一切虚劳的基础方。为什么这么说呢？李东垣认为，“劳者温之，损者温之”，在调理虚劳的时候，首先要用温法，在李东垣的眼中，“人参、黄芪、炙甘草之甘温，益元气而泻阴火”，再加白术健脾益气，四味药起到了“甘温除热”和“甘温补虚”的妙用。 脾胃一虚，升降失调，气机紊乱，火邪内郁，而《黄帝内经》认为“火郁发之”，柴胡、升麻、羌活等辛甘风药，升阳散火。火邪内郁，阴火犹存，而《黄帝内经》认为，“热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之”，所以又用石膏、黄连、黄芩等甘寒凉药，清热泻火。由于寒凉药物在清热泻火的时候容易引起内虚，且容易伤人脾胃，而方中寒凉药与甘温药同时并见，可见这碗水端的很平啊！ 补脾胃泻阴火升阳汤--一切虚劳病基本方 补脾胃泻阴火升阳汤系金元著名医学家李东垣所创，为《脾胃论》书中第一方。该方组成为党参、黄芪、苍术、炙甘草、升麻、柴胡、羌活、黄芩、黄连、石膏。方后云：“后之处方者，当从此法加时令药。”可见该方在《脾胃论》中占有很重要的地位。 柴胡（一两五钱） 甘草（炙） 黄 （臣） 苍术（泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，锉碎炒） 羌活（以上各一两） 升麻（八钱） 人参（臣） 黄芩（以上各七钱） 黄连（去须，酒制，五钱炒，为臣为佐） 石膏（少许，长夏微用，过时去之，从权） 上件 咀，每且三钱，水二盏，煎至一盏，去渣，大温服，早饭后、午饭前，间日服。服药之时，宜减食，宜美食。服药讫，忌语话一二时辰许，及酒、湿面、大料物之类，恐大湿热之物，复助火邪而愈损元气也。亦忌冷水及寒凉淡渗之物及诸果，恐阳气不能生旺也。宜温食及薄滋味，以助阳气。大抵此法此药，欲令阳气升浮耳，若渗泄淡味，皆为滋阴之味，为大禁也。虽然，亦有从权而用之者。如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母，酒洗讫，火炒制加之，若分两则临病斟酌，不可久服，恐助阴气而为害也。小便亦或涩，当利之，大便涩，当行之，此亦从权也，得利，则勿再服。此虽立食禁法，若可食之物，一切禁之，则胃气失所养也，亦当从权而食之，以滋胃也。 附∶ ……夫饮食人胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而灌溉四旁，营养气血者也。今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚是先治其标，后治其本也。且湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。春主升，夏主浮，在人则肝心应之。弱则阴气盛，故阳气不得经营。经云∶阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。传云∶履端于始，序则不愆，正谓此也。 《四气调神大论》云∶天明则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下，在人则缘胃虚，以火乘之。脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身，反用热药以燥脾胃，则谬之谬也。胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。其所生病之先后虽异，所受邪则一也。胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身，脾受胃之禀，行其气血也。脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也。而本部本证脉中兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也。当于本经药中，加风药以泻之。本部本证脉中兼见洪大，或见肌热，烦热，面赤而不能食，肌内消一二证，此心之脾胃病也。当于本经药中，加泻心火之药。本部本证脉中兼见浮涩，或见气短、气上，喘咳、痰盛，皮涩一二证，此肺之脾胃病也。当于本经药中，兼泻肺之体，及补气之药。本部本证脉中兼见沉细，或见善恐欠之证，此肾之脾胃病也，当于本经药中，加泻肾水之浮，及泻阴火伏炽之药。 经云∶病有逆从，治有反正，除四反治法，不须论之。其下云∶惟有阳明、厥阴，不从标本，从乎中也。其注者，以阳明在上，中见太阴，厥阴在上，中见少阳为说，予独谓不然，此中，非中外之中也，亦非上中之中也，乃不定之辞，盖欲人临病消息，酌中用药耳，以手足阳明、厥阴者，中气也，在卯酉之分，天地之门户也。春分、秋分，以分阴阳也，中有水火之异者也，况手厥阴为十二经之领袖，主生化之源；足阳明为十二经之海，主经营之气，诸经皆禀之。言阳明、厥阴与何经相并而为病，酌中以用药，如权之在衡，在两，则有在两之中；在斤，则有在斤之中也。所以言此者，发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生。假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气衰而客气旺之时也，后之处方者，当从此法，加时令药，名曰补脾胃泻阴火升阳汤。 【集注】 汪昂曰：李杲云：脾胃一伤，阳气日损，脾胃之清气下陷，浊阴之火得以上乘，是有秋冬而无春夏也。惟以气味薄之风药，升发阳气，佐以苦寒之品，泻阴中火，则阴不病阳气伸矣。 是方参，耆，术，草，以补脾胃也。佐羌活，升，柴，以助阳升；佐石膏，芩，连，以泻阴火。 假令不能食而瘦，乃本病也。右关脉缓弱，乃本脉也。 或本脉兼见弦脉，本脉兼见四肢满，闭，淋，溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也，当加风药以泻肝木。 脉兼见洪大，证兼见肌热，烦热，面赤一二证，此心之脾胃病也，当加泻心火之药。 脉兼见浮涩，证兼见短气，气上，喘咳，痰盛，皮涩一二证，此肺之脾胃病也，当加泻肺及补气之药。 脉兼见沉细，证兼见善欠，善恐一二证，此肾之脾胃病也，当加泻肾水及泻阴火之药。 所以言此者，欲人知百病皆从脾胃而生，处方者当从此法加时令药也。 再论： 其一，甘温补药，益气除热。 “劳者温之，损者温之”强调了李东垣治疗脾胃内伤之证，以“温”为首要之法。首选人参、黄芪及炙甘草三味药，李东垣在其著作中写到“脾胃虚者，……，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之”，其中黄芪重在益气补肺以固皮毛闭腠理，人参、炙甘草重在补脾胃而益元气。黄芪、人参及甘草除了补脾益气以外，三味药还具有泻阴火的作用，即李东垣的“甘温除大热”的理论，李东垣常云：“人参、黄芪、炙甘草之甘温，益元气，而泻阴火”。 其二，辛甘风药，升阳散火。 脾胃亏虚，升降之功失调，导致气机紊乱，不能维持清阳“出上窍、发腠理”之功能，使阳气下陷不得升浮，故补脾胃的同时应一并升清阳。《内经》云：“火郁发之”，内郁之阴火需升散之品而发散。柴胡、升麻等“风药”具有升散之性的药物，意在升阳以散火郁，同时可引人参、黄芪、炙甘草之气味上升，有助于引药物入上焦心肺，实表气固皮毛以抵外邪。 其三，甘寒凉药，清热泻火。 在慢性缓解期，阴火犹存，穷寇易追，《内经》云：“热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之”，故应选用石膏、黄芩、黄连等寒凉之品以泻阴火清实热，但“甘苦大寒之剂，亦非独用也”，因此对于肺脾气虚的患者不可单独大剂量使用寒凉药，需与甘温之品同用。 其四，化湿除痰。 支气管扩张病位在肺，本虚标实，痰热、气郁等邪相互胶结于肺内，因此选用鱼腥草、半夏、前胡、桔梗等阔痰降气，宣肺止咳之品，意在标本兼治。此方意在补气阳，泻阴火，使肺脾俱旺，则阴阳气平矣。 案例： 一 瘙痒是皮肤病中最常见、 最主要的一个自觉症状, 常伴有皮肤干燥、 粗糙、 脱屑, 并出现抓痕、 表皮剥脱、 血痂和皮肤肥厚等继发性损害。中医称之为 风瘙痒 、 痒风 等, 病因多责之风邪, 其次与湿、热、 寒、 毒、 虫、 血 虚、 血瘀 等有 关。常 见证 型有 风( 湿) 热浸淫、 风寒外袭、 血虚风燥、 血热风盛、 肝肾阴虚等。笔者认为, 本病的发生与迁延难愈与气虚有关, 现将运用补气法治疗瘙痒的体会, 介绍如下。 1、补气法治疗瘙痒的机理 气乃人体生 命活动的根本, 对人体 有推动、 温煦、 防御、 固摄、 气化等作用, 也是人体自身调理的基础。气虚导致皮肤瘙痒, 主要是由于气的防御、 温煦和推动等功能失职所致。 1.1 气的防御功能失职 瘙痒的发生不单是外邪侵袭的结果, 正气不足、人体抵抗力下降也是致病的常见因素。正如!内经∀所言: 正气存 内, 邪不可干 , 邪之所 凑, 其气必虚 。人体正气防御外邪的能力主要是指卫气的 卫外功能。皮肤是机体与外界交流的重要器官, 是保卫机体内部脏腑功能的屏障。卫气行于肌肤皮毛并发挥防御外邪的功能。若外邪侵袭人体, 正气不足于抗邪于外, 正邪交争于体表, 则可发生瘙痒等体表症状。 1.2 气的温煦功能失职 气与血具有温煦( 养) 和濡润人体的作用。气血充沛调和, 皮肤形体和功能正常。反之, 若气血不足或气血运行失常, 就可导致皮肤形体功能发生病理改变。如气虚温煦( 养) 失司, 可使皮肤及附属器官发生萎缩、 硬化、 变色、 肢体发凉、 怕冷、 无汗、 毛发与指甲生长不良及瘙痒症的发生, 常见于单纯性瘙痒及荨麻疹、 湿疹等。气的温煦( 养) 功能失司也包含气的气化功能失职这一气化过程。 1.3 气的推动功能失职 气与血、 气与津液具有相互化生、 互为资用的依存关系。血液的运行和津液的输布有赖于气的推动及固摄作用, 如气虚可致血虚或血瘀, 或津液输布失常, 导致皮肤失养而发生瘙痒。 气的防御、 温煦、 推动功能是相互关联, 紧密联系在一起的, 一荣俱 荣, 一损俱 损。! 诸病源候论∀说: 风瘙痒者, 是体虚受风, 风入腠理, 与气血相搏,而俱往来于皮肤之间。邪气微, 不能冲击为痛, 故但瘙痒也 。可见气虚确是导致瘙痒发生的重要因素。 2、补气法治疗瘙痒症的应用 肺吸入的清气、 脾胃化生的水谷精气以及肾藏的先天精气, 是人体气的主要来源。气虚主要与肺、脾、 肾三脏关系最为密切。肺主宣发卫气, 肾为元气之根, 故补气治疗瘙痒, 主要从补肺气、 补脾气、 补肾气入手。 2.1 补肺气 肺主皮毛, 皮毛包括皮肤、 粘膜、 肌肉、 汗腺、 毛发等组织, 是抵抗外邪入侵的第一道防线。皮行屏障的作用在一定程度上决定于肺宣发卫气及津液的功能。 !内经∀说: 上焦开发, 宣五谷味, 熏肤、 充身、泽毛 ∃∃ 肺气正常, 宣发有权, 就能把卫气及津液宣散到皮毛组织, 使皮肤柔润, 腠理致密, 汗孔开合适宜, 邪不能侵害; 若肺气虚, 不能宣发卫气津液于皮毛, 导致肌肤失养, 皮毛憔悴枯槁, 屏障不固, 外邪则乘虚而入, 疾病由此产生。故治疗当补肺益气、 祛邪止痒为法, 方如玉屏风散、 补肺汤等加减。 2.2 补脾气 脾胃居中州而灌溉四 旁, 为气血生化 之源。机体生命活动的持续和气血津液的变化, 都有赖于脾胃运化功能的正常。!难经#四十三难∀云: 安谷者昌, 绝谷者亡, 水去则营散, 谷消则卫亡 。 营消卫亡, 神无所依 , 旨在强调脾胃运化功能在充盈营卫中的作用, 也说明卫气营血乃机体抗御疾病的物质基础。从后天之本的角度而言, 脾胃之气即是正气。若脾气健运, 化源充足, 气血旺盛, 脏腑形体四肢百骸得养, 则正气存内, 腠理固密, 生机勃勃, 抗病力强; 反之, 脾虚失运, 化源匮乏, 气血无由以生, 脏腑形体四肢百骸失养, 正气亏衰, 腠理疏松, 则抗病力弱, 不耐邪侵而患诸疾。脾胃虚弱, 营血亏虚, 卫气不行则腠理失养, 故出现皮肤瘙痒。故治疗当健脾养血、 益气止痛为法, 方如当归补血汤、 归脾汤加减。另外, 脾主运化水液, 若脾失健运, 水湿停留, 溢于肌肤可导致皮肤糜烂、 渗液、 瘙痒等症者, 治疗当健脾益气、 除湿止痒, 方用参苓白术散加减。 2.3 补肾气 中医非常重视肾在人体生理活动中的作用, 认为肾气盛, 则人体活动功能正常; 肾气衰, 则人体活动功能也衰。皮肤的荣枯与肾气的盛衰密不可分。肾主藏精气, 其华在发, 是元气生成之根。肾中精气充沛, 肌肤得元气煦养, 则肌肤毛发有光泽; 若肾中精气不足, 元气生成无源, 则可见肌肤毛发干枯, 皮肤瘙痒异常症。肾主水, 若肾气不足, 气化无力, 水液代谢紊乱, 肌肤失养, 可见皮肤干燥、 脱屑、 瘙痒等症。治疗当以 补肾填精、 益气止痒为 法, 方用肾气丸、 大补元煎加减。 3、补气法治疗瘙痒验案举隅 梁平根、 普桂兰选用黄芪桂枝五物汤加减治疗顽固 性指痒。处方: 炙黄芪 50g, 桂枝、 白术、 当归、 制附片、 生姜各 10g , 大枣 10 枚, 白芍 30g , 细辛5g。全方益气和营舒肝, 温经通脉止痒, 10 剂痊愈。杨杏萱 用补气养血 疏风止痒法治 疗老年性冬季皮肤瘙痒症 1 例。患者全身皮肤瘙痒半月余,后背及双侧小腿尤甚, 洗澡后痒剧, 夜不能眠, 尿少,便干, 全身皮肤干燥, 有抓痕及血痂, 舌淡红, 脉沉缓软。证属气虚血 亏、 外感风邪, 药用当 归、 黄 芪、 生地、 熟地、 麦冬、 石斛、 天花粉、 防风、 红花各 10g, 白蒺藜、 苦参、 白鲜皮各 10g , 服药半月告愈。陈妙善 自拟疏风固卫汤治疗慢性荨麻疹 37例, 证属久病气虚, 腠理不密, 卫外失固, 风邪侵袭肌肤而为病。治以益气固卫、 疏风止痒。方由黄芪 15~ 30g, 白术、 丹皮、 乌梅各 9~ 12g, 防风、 绿豆衣各 6~ 9 g, 旱莲草、 白鲜皮各 9 ~ 15g , 仙鹤草 12~ 15 g, 生甘草 3g 组成。疗效理想。张艳华、 陆东庆 自拟清湿汤治疗湿疹 3 3 例,药用金银花、 紫花地 丁各 3 0g, 蒲公英、 黄柏、 苍术、苦参各 25g , 甘草、 柴胡各 15g, 紫草、 当归各 20g , 黄芪 50g 。全方以重剂清热解毒 燥湿药与健脾益气、补血活血之品同用, 达到标本兼治之功。董淑侠 治疗老年性皮肤瘙痒症 8 0 例, 内服养血祛风汤: 生地黄、 枸杞子、 生首乌、 当归、 天花粉、 白芍、 白鲜皮各 15 g, 熟地黄 20g, 黄芪 1 2g, 麦冬、 天冬各 8g, 红 花 10g。全方具 有补气填精, 养血 祛风之功。疗效甚好。 2 一、低热 吴某，女，38岁，1993年7月17日来诊。时值长夏，低热不退3个月，体温37.0°～37.5°C，伴有面色萎黄，精神不振，头昏乏力，时有耳鸣，两手心发烫，恶风畏寒，虽有汗出，但热不退，小便频多色黄，大便秘结，便后有下坠感，饮食尚可，舌苔淡黄而浊腻，脉濡细。 患者血常规、血沉、X线摄片无异常，经用抗菌素等治疗无效。中医辨证为脾胃虚弱，中虚气陷，阴火夹湿热之邪上乘所致。拟以补中升阳、除湿泻阴火为法，用补脾胃泻阴火升阳汤加减：党参、黄芪各15g，苍术、白术、当归、陈皮、法半夏、枳实、栝楼皮、栝楼仁、火麻仁、泽泻各10g，柴胡、炙甘草各6g，升麻5g，黄连3g。5剂后，低热恶寒均退，头昏耳鸣消失，大便通调，肛门坠感亦除，后用补中益气丸以调理巩固。 |
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