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6月20日至23日，第十九届中国心律学大会（CHRS2019）在北京国家会议中心隆重召开。21日上午，北京大学人民医院张海澄教授向与会者详细讲解了第四版急性心梗通用定义。 张海澄教授在大会现场 一．更新要点 1. '5个新概念' （1）区分心梗和心肌损伤； （2）强调心脏手术和非心脏手术围术期心肌损伤与心梗的区别； （3）评估室速、起搏器相关、心律相关传导异常心电现象时，考虑心电重构（心脏记忆）； （4）利用心血管磁共振（CMRI）探索心脏损伤的病因； （5）对拟诊心肌梗死的患者应用冠脉CT进行评估。 2.'6个新增内容' （1）Takotsubo综合征（TTS）； （2）非冠脉阻塞型心梗（MINOCA）； （3）慢性肾病； （4）房颤； （5）心梗的监管角度； （6）无症状或未被识别的心梗。 二．区分心肌梗死与心肌损伤 心肌损伤是指肌钙蛋白（cTn）升高且出现至少一个值超过参考值上限第99百分位值。如果肌钙蛋白值存在升高或下降过程，则认为存在急性心肌损伤。 表1. 心肌损伤的原因 心梗是指急性心肌损伤且同时存在心肌缺血的临床证据。 心肌缺血证据包括①心肌缺血症状；②新发缺血性心电图改变；③出现病理性Q波；④新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因；⑤通过血管造影或尸检确定冠脉血栓。 图1. 心肌损伤与心梗的关系 三．心梗的类型 1型心梗 1型心梗是指在诊断急性心肌损伤的基础上满足以下至少一个条件。 ①急性心肌缺血的症状； ②新发缺血性心电图改变； ③病理性Q波的发展； ④影像学证据发现新的存活心肌损失或新的局部与缺血一致的室壁运动异常； ⑤通过冠脉造影或尸检发现冠脉血栓。 1型心梗主要强调斑块破裂与血栓形成的因果关系。 2型心梗 2型心梗是指在诊断急性心肌损伤的基础上有与冠脉血栓无关的心肌氧供需不平衡证据，同时满足以下至少一个条件。 ①急性心肌缺血的症状； ②新发缺血性心电图改变； ③病理性Q波的发展； ④影像学证据发现新的存活心肌损失或新的局部与缺血一致的室壁运动异常。 2型心梗主要由心肌供氧需求失衡所致，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关。应注意2型心梗与心肌损伤的区别以及患者是否伴有基础冠脉疾病。 3型心梗 3型心梗是指有心肌缺血症状，心电图推测有新发心肌缺血或室颤，但尚未进行生化检测或未发现相应升高前患者已经死亡，或者通过尸检发现心梗。 先天性心脏病是心源性猝死的最常见基础疾病。 4型心梗 表2. 4型心梗的分型 5型心梗 5型心梗又称CABG相关心梗，CABG术前肌钙蛋白正常，术后升高超过参考值上限第99百分位值10倍的患者，或术前肌钙蛋白已经升高且数值稳定（波动<20%）或术前肌钙蛋白下降的患者升高超过20%，且术后的绝对值超过参考值上限第99百分位值的10倍，并满足以下至少一个条件。 ①病理性Q波的发展，如果有新发Q波，肌钙蛋白未超过10倍但已经升高且正在升高； ②血管造影发现新的移植物内栓塞或新的原发血栓； ③影像学证据发现新的存活心肌损失或新的局部与缺血一致的室壁运动异常。 四．心电图的应用 心电图检查是疑似心梗诊断不可或缺的一部分，应及时实施心电图检查，检查时间最好在十分钟以内。 注意事项 （1）由于ST段改变在心包炎、左心室肥厚、左束支传导阻滞、Brugada综合征、TTS和早复极等情况下也会出现，因此应注意与其鉴别诊断。 （2）未达到标准的ST段改变也可能是心梗，应密切结合临床症状。 最后，张海澄教授总结称，对心肌缺血和心梗的诊断要全面分析，需结合患者的各项临床表现，既不能'草木皆兵'，也不能漏过一个；对于心电图的演变，最好能与发病前的心电图进行对比；同时密切结合其他辅助检查，如心肌酶、心脏超声等，减少漏诊和误诊。 |
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