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轮值病例 232期 刘雪梅 哈尔滨市胸科医院肿瘤一病区    病史摘要 患者，女性，47岁，农民。 主诉：间断发热、干咳近1月 现病史： 2018.7.13：患者因感冒后刺激性咳嗽及偶咳白色泡沫样痰，伴腰部疼痛。无发热、胸闷及盗汗。自行口服拜复乐2日，症状未见好转，并逐渐出现发热，体温37.8度。就诊于某社区医院静点美罗西林钠及左氧氟沙星7日，症状明显好转，发热及腰部疼痛症状消失。 2018.7.27：患者再次出现低热，体温37.3度，仍伴剧烈刺激性咳嗽。就诊于医大一院，行胸部CT检查示左肺空洞性病变，双肺结节。 2018.8.1：来我院住院。 既往史： 2016年6月因左侧乳腺癌手术治疗，术后病理：浸润性导管癌Ⅱ级，免疫组化：ER（-）PR（-）Her-2（-）KI67›70%。术后给与AC-T方案规范化疗，并足量放疗。 牛皮癣病史30余年。否认其他疾病。 个人史：1.生于黑龙江省，久居本地，无血吸虫病疫水接触史，未到过疫区，无牧区、矿区、高氟区、低碘区居住史，无结核病人接触史；2.无烟酒等不良嗜好。无吸毒史； 家族史: 否认任何家族性疾病。 体格检查：体温：37.3℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：150/109 mmHg。一般状态尚可，发育正常，神志清醒，言语流利，查体合作。浅表淋巴结无肿大。双侧胸廓对称，左乳缺如。左肺上叶呼吸音弱，偶闻及干湿性啰音。心率90次/分，节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹柔软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿。 自带外院部分检查（18.07.30） 血CEA:1.83ng/ml 血CA15-3:7.06U/ml 结核感染T细胞检测:Ta=44,Tb小于6 入院常规检查（18.08.03） 白细胞：6.34×10*9/L 血小板：510×10*9/L ↑ 尿常规：正常 血生化：无异常 心电：正常心电图。 彩超：肝囊肿，胆囊壁毛糙，脾脏、胰腺未见异常。 NSE 14.12 ug/ml ↑ SCC 17.69 ug/L ↑ 结核菌RNA 阴性 痰致病菌培养阴性       分析 诊断与鉴别诊断？ 请发表意见！ 南京市公共卫生中心结核科曾谊主任分析 患者，中年，女性。间断发热，干咳一个月，给予美罗培南，左氧氟沙星抗感染治疗后症状好转。但易于反复，患者有乳腺癌病史，为浸润性导管癌，实验室检查cea水平不高，NSE及scc的水平较高，结核分子生物学检测阴性。结核感染T细胞检测阳性，胸部CT：左下肺厚壁偏心空洞，病灶周围见浸润性阴影，左下肺门影增大。诊断考虑：1.原发性支气管肺癌；鳞癌，小细胞肺癌。拟行增强CT进一步观察病灶的密度，有无坏死，必要时穿刺肺活检。2.转移性肺癌；患者有肿瘤病史,但cea水平不高似不支持。3.感染性疾病；结核或真菌，病灶的形态学不排除。拟行支气管镜检查，进一步观察管腔内有无受累，并取得灌洗液进行结核病原学检测，GM实验及NGS检测等。 2 深圳市龙岗区妇幼医院放射科卜学勇主任分析 中年女性，乳腺癌手术史、放化疗史，但近期有无放化疗不详。咳嗽、少痰起病，继之发热，抗感染治疗症状好转，但其反复。牛皮癣病史，治疗情况不详。白细胞计数正常，但其分类不详，PLT增高。肿瘤标志物CEA、CA153正常，NSE与SCC稍增高，考虑意义不大。影像学：左下叶背段结节（或肿块影），边缘较清晰，偏心性空洞，隐约见引流支气管，左侧肺门增大。因无增强，考虑淋巴结肿大。左上叶前段见少量微结节影。骨窗：前肋毛糙，考虑与放疗有关。考虑范围：1、感染：一度经验性抗感染有效，但症状反复，有呼吸系统症状和发热，目前并无免疫抑制证据，偏心性空洞，肺门淋巴结肿大，影像学无明确特异性，治于致病微生物，难以判断，真菌、结核（原发综合征）、少见细菌皆有可能；2、乳腺癌转移：肿瘤标志物正常，几乎不考虑；3、原发性肺癌，尤其是鳞癌，可以考虑，其可无明显的恶性特征，低分化者可早期淋巴结转移，SCC增高有一定价值。对于小细胞肺癌，虽淋巴结转移常见，但空洞少见。总结：首选感染，少见细菌、真菌、结核皆有可能；其次原发性鳞癌。 3 大庆市二院结核科高纯丽主任分析 一、病例特点：中年女性，间断发热、干咳一个月。抗炎治疗好转。两周后再次出现低热，刺激性干咳。既往患牛皮癣30年，乳癌术后两年。2、血小板增高，肿瘤标志物中NSE及SCC增高。3、肺CT提示双肺多发结节，左肺下球形病灶，内见偏心空洞，洞壁不均，肺门淋巴结增大。二、综合分析；诊断：1、肺肿瘤，左肺下肺腺癌？鳞癌？依据：刺激性干咳，NES及SCC增高，NSE是小细胞标志物，但小细胞肺癌很少出现空洞。SCC提示鳞癌，鳞癌易出现空洞，但这个患者女性，无吸烟史，所以腺癌可能性很大。双肺多发结节，肺门淋巴结肿大，偏心空洞，因为没有增强CT，更多特点及鉴别点看不到。2、感染性疾病；奴卡菌感染？隐球菌？肺结核？依据：30年牛皮癣，免疫力低下，血小板增高，反复低热，曾抗炎治疗好转，结合肺CT左下肺病变无明显浸润肋骨及胸膜，故不排除感染性疾病。三、下一步经皮肺活检，病理明确诊断。 答案揭晓 哈尔滨市胸科医院肿瘤一病区 刘雪梅 病理   专家点评 |
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