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随着分子生物学研究的进展和精准医疗的提出，胃癌的诊断和治疗有了很大的进展，这可能是今后胃癌诊断和治疗的一个方向，但传统的临床影像检查、三大治疗方法和血液肿瘤标志物是不可替代的，在未来的10年中还将继续发挥重要的作用，因此无论今后分子生物学发展到什么程度，作为临床医生还是应该关注和提高传统诊断治疗方法的技能。本期胃癌专题力邀我院外科、影像科专家，就胃癌的一些难点和热点问题总结阐述他们的观点和经验，与同行共勉！ ——张晓东
胃癌腹膜转移的影像学诊断 唐磊 北京大学肿瘤医院医学影像科
腹膜转移是胃癌转移的主要形式，也是导致胃癌无法治愈的主要原因。影像学是无创性判断胃癌腹膜转移的主要手段，对于治疗方案的选择意义重大。目前常用的方法包括CT、EUS、MRI和PET-CT，其中又以CT应用最为成熟和普遍。 胃癌腹膜转移的典型CT征象包括网膜饼，腹膜不规则增厚、强化结节并大量腹水，以及肠系膜增厚伴脂肪间隙内多发索条，对于转移诊断的特异性较高，可达90%以上，但具有这些表现的已经为晚期，较早期的腹膜转移应用上述典型征象判断的敏感性较低，文献报道仅30%~50%，漏诊率较高。有临床研究显示，CT评价为M0的胃癌患者，腹腔镜探查中发现31%患者存在腹膜转移。我院研究观察249例患者，也发现近20%的比例出现CT漏诊的腹膜转移，目前尚无法早期检出腹膜小转移结节。因此，部分研究是借助影像学提供的生物学行为指标进行间接预测，找出腹膜转移相关的风险因素，以期缩小腹腔镜探查患者的比例。 要提高胃癌腹膜转移影像诊断能力首先应规范影像检查，包括诊断流程和图像后处理。要求影像医师在胃癌评估时要注意观察位置的全面性，除了大网膜、壁腹膜等常见转移位置，还应全面观察横结肠系膜、肝周被膜及膈下区、肝胃韧带、肝镰状韧带、肾前筋膜、小肠系膜等各处位置（图1）。诊断尽量在PACS或工作站上进行，以方便动态调节窗宽窗位，先以窄窗观察原发病灶，之后调至宽窗观察脂肪间隙细节，便于转移小病灶的检出（图1、2）。同时，需结合多平面图像综合观察，至少需要轴位、冠状和矢状位三个平面，轴位作为常规观察方位，冠状位观察双侧壁腹膜和膈下情况，矢状位观察大网膜和横结肠系膜。MRI检查以T2加权序列观察为主，结合低张的呼吸触发自旋回波序列为首选。需要强调的是不可抑脂，否则容易漏诊早期腹膜转移结节（图3）。
可能带来突破的是影像学新技术、新手段的挖掘和探索。能谱CT是近期CT发展的一个重要里程碑，通过革新性的双能量采集方式，改变传统混合能量CT单一的衰减成像模式，克服了射线硬化等缺陷，在保证信噪比的前提下通过较低的keV提高图像的组织分辨率，进而提高细微结构的显示能力。我们在前期研究中利用70keV的设置提高了对于胃结肠韧带正常结构的显示，同理推断亦可能提高早期腹膜转移的检出能力，并已在一组进行中的CT-腹腔镜探查对照研究中发现了类似病例（图2），其在胃癌腹膜转移早期诊断方面的应用潜力值得期待。 MRI是另一项可能带来突破的技术手段，其软组织分辨率公认优于CT，在盆腔脏器如直肠、前列腺和妇科肿瘤等应用已取代CT，但在上腹部受到呼吸和胃肠蠕动等运动伪影干扰导致成像稳定性不高，目前在胃癌腹膜转移的应用还存在较大挑战。而对于运动相对不敏感且可反映组织成分变化的功能成像技术，如磁共振扩散加权成像（DWI），则可能在腹膜转移的检出和评效方面提供有潜力的对比和评价指标（图4）。
在临床和研究工作中还应重视一些提示早期腹膜转移的直接或间接征象。重视胃癌腹膜转移早期影像学征象与腹腔镜探查结果对比，对一些早期征象进行挖掘和总结，如污迹征、卷发征、小肠系膜皱褶征等。大网膜和肠系膜的早期转移组织学上常为乳斑形成和成纤维反应，在CT上表现为淡条片状“污迹征”（图2），应注意甄别并根据征象的轻重程度，提示临床是否需行腹腔镜进一步诊断。另外，影像学检出腹水超过50 ml，腹膜转移阳性率达到75%~100%，因此腹水是很好的提示腹膜转移的指征。 来源：肿瘤医学论坛 2016年4月 |
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